Приложение 1. Форма заявки на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий из
бюджета города Москвы
некоммерческим организациям, не
являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями,
префектурой Троицкого и
Новомосковского административных
округов города Москвы

Форма заявки
на получение субсидии

(оформить на "общем бланке письма" юридического лица)

Исх. N ____ от ______________ 20___ г.

В Комиссию по организации и проведению отбора претендентов на получение субсидий

Заявка на предоставление субсидии

Наименование мероприятия:

______________________________________________________________________

Основные сведения об организации:

Полное наименование

______________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации, должность ___________________________

______________________________________________________________________

Адрес ________________________________________________________________

Телефон ______________________________________________________________

Факс _________________________________________________________________

Электронный адрес ____________________________________________________

ИНН/КПП организации __________________________________________________

Банковские реквизиты организации _____________________________________

Соблюдение требований к претендентам на получение субсидии (да/нет):

1. Нахождение организации в стадии ликвидации и/или банкротства

______________________________________________________________________

2. Приостановление деятельности организации в порядке, предусмотренном Кодексом РФ об административных правонарушениях

______________________________________________________________________

3. Включение организации в реестр недобросовестных поставщиков

______________________________________________________________________

4. Отсутствие просроченной задолженности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации

______________________________________________________________________

Краткое описание мероприятия _________________________________________

______________________________________________________________________

Территория реализации мероприятия ____________________________________

______________________________________________________________________

Сроки реализации мероприятия _________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О., адрес, телефон) ____________________

______________________________________________________________________

Главный бухгалтер (Ф.И.О., адрес, телефон) ___________________________

Настоящим ____________________________________________________________

(наименование организации - претендента)

подтверждает свое согласие на публикацию сведений, содержащихся в представленных в префектуру Троицкого и Новомосковского административных округов города Москвы документах для участия в отборе среди некоммерческих организаций для предоставления субсидии из бюджета города Москвы, за исключением информации о финансовом состоянии претендента, составе его имущества, внутренних распорядительных документах, а также заключенных претендентом договорах.

Приложение: опись на ________ л. в ___________ экз.

Руководитель организации -
претендента Ф.И.О.	______________ Ф.И.О.
(уполномоченный представитель)	подпись

М.П.

Опись документов

Настоящим ____________________________________________________________

(указывается полное наименование претендента на получение субсидии)

подтверждает, что для участия в отборе среди некоммерческих организаций для предоставления субсидии из бюджета города Москвы на

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

направляются нижеперечисленные документы:

N п/п	Наименование документов	Количество листов

Руководитель организации -
претендента	_________________	Ф.И.О. ______________
(уполномоченный представитель)		подпись