Приложение 2
к Порядку реализации функций и
исполнения обязанностей
удостоверяющего центра Центрального
банка Российской Федерации
Форма 1
Заявление
о получении квалифицированного сертификата ключа проверки электронной
подписи юридического лица
-----------------------------------------------------------------------
Настоящим согласно пункту 1 части 2 статьи 17.2 Федерального закона
от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи" прошу создать и выдать
квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи (далее -
КСКПЭП) в соответствии со следующими данными:
1. Сведения о Заявителе
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ОГРН ЮЛ (ЕГРЮЛ) | | | | | | | | | | | | | |
____________________________________________ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Статус
юридического лица
______________________ __________________________________________________
(кредитная организация, субъект национальной
платежной системы, некредитная финансовая
организация, осуществляющая указанные в
части первой статьи 76.1 Федерального закона от
10.07.2002 N 86-ФЗ "О Центральном банке Российской
Федерации (Банке России)" виды деятельности,
саморегулируемая организация в сфере финансового
рынка, саморегулируемая организация в сфере
оказания профессиональных услуг на финансовом
рынке)
Полное наименование
юридического лица
______________________ __________________________________________________
(заполняется в соответствии
с правоустанавливающими документами)
Сокращенное наименование
юридического лица
_________________________ _______________________________________________
(заполняется в соответствии
с правоустанавливающими документами)
Адрес юридического лица
_________________________ _______________________________________________
(заполняется полный адрес в соответствии
с выпиской из ЕГРЮЛ)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН юридического лица | | | | | | | | | | |
_____________________________ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Контактная информация +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
юридического лица |+| |(| | | |)| | | |-| | |-| | |
_____________________________ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(номер абонентского устройства подвижной
радиотелефонной связи)
Адрес электронной почты
_____________________________ __________________________________________
(сведения о Заявителе, включаемые в КСКПЭП, могут быть скорректированы на
основании сведений из государственных информационных ресурсов).
2. Сведения о лице, выступающем от имени Заявителя
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
__________________________ ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
(заполняется без сокращений в соответствии
с данными основного документа,
удостоверяющего личность)
Дата рождения Пол +-+ +-+
__________________ _______________ _________ | | | |
(дата +-+ +-+
ДД.ММ.ГГГГ) (муж.) (жен.)
Основной документ,
удостоверяющий личность
_______________________ ___________ _________ __________ ________________
(вид (серия) (номер) (дата выдачи
документа) ДД.ММ.ГГГГ)
_________________________________________________
_________________________________________________
(кем выдан, код подразделения, выдавшего документ)
Для граждан Российской Федерации заполнение всех полей с данными
основного документа, удостоверяющего личность, обязательно, для
иностранных граждан - обязательны к заполнению поля "вид документа" и
"номер".
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
СНИЛС | | | | | | | | | | | | ИНН | | | | | | | | | | | | |,
_____ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ _____+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
действующий на основании_________________________________________________
(Устава, приказа о назначении на должность
и т.п.)
3. Сведения о необходимости включения адреса электронной почты в
состав КСКПЭП
+---+---+ +---+---+
Включить адрес электронной почты, указанный в |ДА | | |НЕТ| |
заявлении, в состав КСКПЭП +---+---+ +---+---+
4. Сведения о необходимости включения в КСКПЭП объектных
идентификаторов (OID) согласно приложенному перечню
+---+---+ +---+---+
Включить объектные идентификаторы (OID) в |ДА | | |НЕТ| |
КСКПЭП +---+---+ +---+---+
5. Сведения о предоставлении необходимости создания ключа
электронной подписи (далее - ключ ЭП) на средствах УЦ БР
+---+---+ +---+---+
Требуется формирование ключа ЭП на средствах |ДА | | |НЕТ| |
УЦ БР +---+---+ +---+---+
6. Сведения о необходимости регистрации владельца КСКПЭП в единой
системе идентификации и аутентификации (только для КСКПЭП с указанием
физического лица -владельца КСКПЭП)
Требуется регистрация владельца КСКПЭП в +---+---+ +---+---+
единой системе идентификации и |ДА | | |НЕТ| |
аутентификации +---+---+ +---+---+
При наличии у владельца КСКПЭП подтвержденной учетной записи в
единой системе идентификации и аутентификации новая учетная запись не
будет создана.
7. Сведения о типе выдаваемого КСКПЭП
Тип КСКПЭП +-+ с указанием данных +-+ предназначенный для
| | физического лица - | | автоматического создания и
+-+ владельца КСКПЭП +-+ (или) автоматической
проверки электронных
подписей в
информационной системе
8. Сведения об используемом средстве электронной подписи
Наименование средства
электронной подписи
__________________________ ______________________________________________
Дата и номер сертификата
ФСБ России на средство
электронной подписи
__________________________ ______________________________________________
9. Сведения о необходимом классе средства электронной подписи
Класс средства ЭП +-+ +-+ +-+
(единственный выбор) | | КС1 | | КС2 | | КС3
________________________ +-+ +-+ +-+
Подтверждаю, что ознакомлен с Порядком реализации функций и
исполнения обязанностей удостоверяющего центра Центрального банка
Российской Федерации и Договором об оказании услуг удостоверяющего центра
Банка России, опубликованными на сайте Банка России в разделе
"Удостоверяющий центр"
(http://www.cbr.ru/certification_center_br/regulations/), и присоединяюсь
к ним, а также даю свое согласие на создание и получение КСКПЭП.
Лицо, выступающее от имени
Заявителя
__________________________/ /______________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
"____"_____________202__ г.
Заполняется УЦ БР
Дата приема заявления: "____"__________________ 202____г.
Номер заявки:______________________________
КН предоставлен / не предоставлен (ненужное зачеркнуть).
Сведения, указанные в настоящем заявлении, идентичны сведениям в
документах, прилагаемых к настоящему заявлению.
____________________/ /______________________________
(оператор УЦ БР) (подпись) (И.О.Фамилия)
"____"______________202___ г.
(дата)
___________________________________________ "____"______________202____г.
(серийный номер КСКПЭП, созданного (дата)
на основании настоящего заявления)
Форма 2
Заявление
о получении квалифицированного сертификата ключа проверки электронной
подписи индивидуального предпринимателя, лица, осуществляющего
актуарную деятельность
_________________________________________________________________________
Настоящим согласно пункту 1 части 2 статьи 17.2 Федерального закона
от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи" прошу создать и выдать
квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи (далее -
КСКПЭП) в соответствии со следующими данными:
1. Сведения о Заявителе
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
________________________ _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(заполняется без сокращений в соответствии
с данными основного документа,
удостоверяющего личность)
Дата рождения Пол +-+ +-+
__________________ _______________ _________ | | | |
(дата +-+ +-+
ДД.ММ.ГГГГ) (муж.) (жен.)
Основной документ,
удостоверяющий личность
_______________________ ___________ _________ __________ ________________
(вид (серия) (номер) (дата выдачи
документа) ДД.ММ.ГГГГ)
_________________________________________________
_________________________________________________
(кем выдан, код подразделения, выдавшего документ)
Для граждан Российской Федерации заполнение всех полей с данными
основного документа, удостоверяющего личность, обязательно, для
иностранных граждан - обязательны к заполнению поля "вид документа" и
"номер".
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
СНИЛС | | | | | | | | | | | | ИНН | | | | | | | | | | | | |
_____ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ _____+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ОГРН ИП (ЕГРИП) (заполняется только для +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
индивидуального предпринимателя) | | | | | | | | | | | | | | | |
_________________________________________ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Адрес места жительства
___________________________ _____________________________________________
(заполняется в соответствии с документами)
Статус
_______________________ _________________________________________________
(индивидуальный предприниматель, осуществляющий
указанные в части первой статьи 76.1 Федерального
закона от 10.07.2002 N 86-ФЗ "О Центральном банке
Российской Федерации (Банке России)" виды
деятельности / лицо, осуществляющее актуарную
деятельность)
Контактная информация +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|+| |(| | | |)| | | |-| | |-| | |
_____________________________ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(номер абонентского устройства подвижной
радиотелефонной связи)
Адрес электронной почты
________________________ ________________________________________________
(сведения о Заявителе, включаемые в КСКПЭП, могут быть скорректированы на
основании сведений из государственных информационных ресурсов).
2. Сведения о необходимости включения адреса электронной почты в
состав КСКПЭП
+---+---+ +---+---+
Включить адрес электронной почты, указанный |ДА | | |НЕТ| |
в заявлении в состав КСКПЭП +---+---+ +---+---+
3. Сведения о необходимости включения в КСКПЭП объектных
идентификаторов (OID) согласно приложенному перечню
+---+---+ +---+---+
Включить объектные идентификаторы (OID) в |ДА | | |НЕТ| |
КСКПЭП +---+---+ +---+---+
4. Сведения о предоставлении необходимости создания ключа
электронной подписи (далее - ключ ЭП) на средствах УЦ БР
+---+---+ +---+---+
Требуется формирование ключа ЭП на средствах |ДА | | |НЕТ| |
УЦ БР +---+---+ +---+---+
5. Сведения о необходимости регистрации владельца КСКПЭП в единой
системе идентификации и аутентификации
Требуется регистрация владельца КСКПЭП в +---+---+ +---+---+
единой системе идентификации и |ДА | | |НЕТ| |
аутентификации +---+---+ +---+---+
При наличии у владельца КСКПЭП подтвержденной учетной записи в
единой системе идентификации и аутентификации наличие отметки не повлияет
на текущую запись, новая учетная запись не будет создана.
6. Сведения об используемом средстве электронной подписи
Наименование средства
электронной подписи
_____________________________ ___________________________________________
Дата и номер сертификата
ФСБ России на средство
электронной подписи
_____________________________ ___________________________________________
7. Сведения о необходимом классе средства электронной подписи
Класс средства ЭП +-+ +-+ +-+
(единственный выбор) | | КС1 | | КС2 | | КС3
________________________ +-+ +-+ +-+
Подтверждаю, что ознакомлен с Порядком реализации функций и
исполнения обязанностей удостоверяющего центра Центрального банка
Российской Федерации и Договором об оказании услуг удостоверяющего центра
Банка России, опубликованными на сайте Банка России в разделе
"Удостоверяющий центр"
(http://www.cbr.ru/certification_center_br/regulations/), и присоединяюсь
к ним, а также даю свое согласие на создание и получение КСКПЭП.
Индивидуальный предприниматель
(актуарий)
________________/ / __________________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
"____"__________202___г.
_________________________________________________________________________
Заполняется УЦ БР
Дата приема заявления "____"_____________202__ г.
Номер заявки_________________________________
КН предоставлен / не предоставлен (ненужное зачеркнуть).
Сведения, указанные в настоящем заявлении, идентичны сведениям в
документах, прилагаемых к настоящему заявлению.
__________________________/ /_____________________________
(оператор УЦ БР) (подпись) (и.о. Фамилия))
"____"______________202___г.
(дата)
______________________________________________ "____"____________202___г.
(серийный номер КСКПЭП, созданного на основании (дата)
настоящего заявления)
Форма 3
Заявление
о прекращении действия квалифицированного сертификата ключа проверки
электронной подписи
_________________________________________________________________________
На основании пункта 2 части 6 статьи 14 Федерального закона от
06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи" прошу прекратить действие
квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи (далее
- КСКПЭП), созданного и выданного удостоверяющим центром Банка России.
Сведения о КСКПЭП и его владельце:
Серийный номер КСКПЭП
_______________________ _________________________________________________
Срок действия КСКПЭП
________________________с_______________________ по _____________________
Причина прекращения
действия КСКПЭП
______________________ __________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
(при наличии) владельца
КСКПЭП
______________________ __________________________________________________
не заполняется для
сертификатов ЮЛ без
указания на физическое
лицо
__________________________________________________
(заполняется без сокращений в соответствии с
данными основного документа, удостоверяющего
личность / нотариально заверенным переводом
документа, удостоверяющего личность иностранного
гражданина)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
СНИЛС | | | | | | | | | | | | ИНН | | | | | | | | | | | | |
_____ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ _____+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-----------------------------------------------------------------------+
|Заполняется только для индивидуальных +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|предпринимателей | | | | | | | | | | | | | | | | |
|ОГРН ИП (ЕГРИП) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|_______________________________________ |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|Заполняется только для юридических лиц |
|Наименование ЮЛ |
|__________________________ ______________________________________ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|ИНН ЮЛ (для иностранных ЮЛ - при наличии) | | | | | | | | | | | |
|_________________________________________ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|ОГРН (для иностранных ЮЛ - не заполняется)| | | | | | | | | | | | | |
|_________________________________________ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
__________________/ /_______________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
"_____"_______________202____г.
Форма OID
Перечень
объектных идентификаторов, включаемых в квалифицированный
сертификат ключа проверки электронной подписи
Прошу включить в квалифицированный сертификат ключа проверки
электронной подписи, создаваемый на основании заявления о получении
квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи
объектные идентификаторы (OID):
N п/п |
Код идентификатора |
Наименование идентификатора |
Значение идентификатора (если требуется) |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
|
Всего указано_____ (___________________) объектных идентификаторов (OID).
(количество прописью)
Уведомлен о том, что УЦ БР не включает в состав сертификата:
- OID, включенные в запрос на сертификат, при их отсутствии в
настоящем перечне дополнительных объектных идентификаторов (за
исключением OID, включаемых по умолчанию);
- OID, указанные в настоящем перечне дополнительных объектных
идентификаторов, но не прошедшие проверку корректности операторами УЦ БР.
_________________________/ /__________________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
"____"___________202___ г.
-------------------------------------------------------------------------
Заполняется УЦ БР
Дата приема перечня "____"__________________ 202____ г.
Номер заявки_______________________________
____________________________/ /_______________________________
(оператор УЦ БР) (подпись) (И.О. Фамилия)
"____"______________202___г.
(дата)