Приложение 4. Форма заявления о предоставлении средства электронной подписи

     1. Сведения    о лице,    действующем без   доверенности   от  имени

юридического лица (ЮЛ) либо индивидуального предпринимателя (ИП)

Фамилия, имя, отчество

(при наличии)

________________________ ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            (заполняется без сокращений в соответствии с

                            данными основного документа, удостоверяющего

                                              личность)

     2. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)

                                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ОГРН ЮЛ (ЕГРЮЛ) (либо ОРГНИП (ЕГРИП)     | | | | | | | | | | | | | |

_______________________________________  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Статус ЮЛ (ИП)

_________________ _______________________________________________________

                    кредитная организация, оператор платежной системы,

                   некредитная финансовая организация, осуществляющие

                    указанные в части первой статьи 76.1 Федерального

                    закона от 10.07.2002 N 86-ФЗ "О Центральном банке

                  Российской Федерации (Банке России)" виды деятельности

Полное наименование ЮЛ

_________________________ _______________________________________________

                                 (заполняется в соответствии с

                             правоустанавливающими документами, для

                        индивидуального предпринимателя не заполняется)

Сокращенное наименование ЮЛ

_________________________ _______________________________________________

                                  (заполняется в соответствии с

                            правоустанавливающими документами, для

                         индивидуального предпринимателя не заполняется)

                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ИНН ЮЛ (ИП)                   | | | | | | | | | | | | |

____________________________  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Контактная информация           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ЮЛ (ИП)                         |+|7|(| | | |)| | | |-| | |-| | |

_____________________________   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                    (номер мобильного телефона

                                          юридического лица)

                           ______________________________________________

                                 (адрес электронной почты ЮЛ (ИП)