Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги

Рекомендуемая форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

"__" __________ 20__ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство на ____________ месяца(-ев).

1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган, выдавший разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: _________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ____________________

Результат предоставления услуги прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ____________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)