Приложение 4. Заявление о замене (о выдаче дубликата, о переоформлении) удостоверения многодетной семьи

Приложение 4
к Порядку выдачи и переоформления
удостоверения многодетной семьи

                                             В государственное

                                             казенное учреждение

                                             Ненецкого автономного округа

                                             "Отделение социальной

                                             защиты населения"

                                   Заявление

             о замене (о выдаче дубликата, о переоформлении)

                        удостоверения многодетной семьи

      1. В соответствии со  статьей 9.2.1  закона  Ненецкого  автономного

 округа от 26.02.2007 N 21-оз "О поддержке семьи, материнства,  отцовства

 и детства в Ненецком автономном округе" прошу заменить (выдать дубликат,

 переоформить) удостоверение многодетной семьи заменить в связи с:

 +-+

 +-+ утверждением единого образца удостоверения;

 +-+

 +-+ утратой или порчей документа.

                 (сделать отметку в соответствующем квадрате)

      2. Сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации
Адрес места жительства по месту пребывания
2. Сведения о представителе (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

      3. Удостоверение прошу выдать:

 +-+

 +-+ в ГКУ НАО "Отделение социальной защиты населения"

 +-+

 +-+ направить почтовым отправлением ____________________________________

 ________________________________________________________________________

  (указывается адрес по которому направить удостоверение и наименование

         почтовой организации, осуществляющей доставку удостоверения)

 +-+

 +-+ в МФЦ ______________________________________________________________

                      (указывается наименование МФЦ)

      4. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа

      5. Достоверность   сведений,   указанных в   настоящем   заявлении,

 подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы заявителя зарегистрированы
Принял			(регистрационный номер заявления)
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)