Приложение 1. Заявление о выдаче удостоверения многодетной семьи

Приложение 1
к Порядку выдачи и переоформления
удостоверения многодетной семьи

                                             В государственное

                                             казенное учреждение

                                             Ненецкого автономного округа

                                             "Отделение социальной

                                             защиты населения"

                                Заявление

                 о выдаче удостоверения многодетной семьи

      1. В соответствии со  статьей 9.2.1  закона  Ненецкого  автономного

 округа от 26.02.2007 N 21-оз "О поддержке семьи, материнства,  отцовства

 и детства в Ненецком автономном округе" прошу:

 +-+

 +-+ выдать удостоверение многодетной семьи;

 +-+

 +-+ заменить удостоверение многодетной семьи заменить в связи с:

 +-+

 +-+ изменением состава семьи:

               (сделать отметку в соответствующем квадрате)

      +-+

      +-+ рождение ребенка (детей);

      +-+

      +-+ вступление в брак;

      +-+

      +-+ расторжение брака;

 +-+

 +-+ изменением фамилии, имени или отчества членов семьи;

 +-+

 +-+ иная  причина  (укажите причину).

                (сделать отметку в соответствующем квадрате)

      2. Сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации
Адрес места жительства по месту пребывания
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова))
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака*(1)
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)*(2)
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
	(Ф.И.О. умершего)
	(дата смерти)
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
2. Сведения о супруге заявителя
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания)
3. Сведения о детях заявителя*(3)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания)
Заявитель является для ребенка	Родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства*(4)	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
4. Дополнительные сведения
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам)*(5)	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Проходит военную службу по призыву	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Ребенок находится на полном государственном обеспечении	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
В отношении ребенка отменено усыновление (удочерение)	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Лишен свободы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
5. Сведения о представителе (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

-----------------------------

*(1) Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)". Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)".

*(2) Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".

*(3) Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности (при наличии таких детей).

*(4) Заполняется, если в графе "Заявитель является для ребенка" статус "иной законный представитель".

*(5) Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет.

-----------------------------

      3. Удостоверение прошу выдать:

 +-+

 +-+ в ГКУ НАО "Отделение социальной защиты населения"

 +-+

 +-+ направить почтовым отправлением ___________________________________

 ________________________________________________________________________

  (указывается адрес по которому направить удостоверение и наименование

       почтовой организации, осуществляющей доставку удостоверения)

 +-+

 +-+ в МФЦ _____________________________________________________________

                      (указывается наименование МФЦ)

      4. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа

      5. Достоверность    сведений,  указанных в   настоящем   заявлении,

 подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы заявителя зарегистрированы
Принял			(регистрационный номер заявления)
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)