Приложение 3. Заявление о внесении сведений в удостоверение многодетной семьи

Приложение 3
к Порядку выдачи удостоверения,
подтверждающего статус
многодетной семьи в Российской
Федерации

                                   Руководителю государственного

                                   казенного учреждения

                                   Краснодарского края - управления

                                   социальной защиты населения

                                   в ____________________________________

                                    (название муниципального образования)

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
о внесении сведений в удостоверение многодетной семьи

     Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (представителя

                                 заявителя))

дата рождения ___________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

номер телефона _________________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________,

адрес места жительства (места регистрации) ______________________________

________________________________________________________________________,

в  связи  с  рождения  очередного  ребенка,   усыновления   (удочерения),

установления опеки  (попечительства)  над  очередным  ребенком,  передачи

ребенка в приемную семью, а  также  изменения  срока   предоставления мер

социальной поддержки (нужное подчеркнуть) прошу внести следующие сведения

в удостоверение многодетной семьи согласно Закону Краснодарского края  от

22 февраля 2005 г. N 836-КЗ "О социальной поддержке многодетных  семей  в

Краснодарском крае"

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, сведения о сроке

                предоставления мер социальной поддержки)

_________________________________________________________________________

     1. Члены многодетной семьи (родители):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери:_____________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения (день, месяц, год): _______________________________________

адрес места жительства (места пребывания): ______________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ___________________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) отца: ______________________________

дата рождения (день, месяц, год): _______________________________________

адрес места жительства (места пребывания): ______________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) браке:

номер записи акта о заключении (расторжении) браке: _____________________

дата составления записи акта о заключении (расторжении) брака: __________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о заключении (расторжении) брака: _______________________________________

     Члены многодетной семьи (дети):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью)	Степень родства по отношению к заявителю	Дата рождения	Сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания)	Сведения о рождении (реквизиты свидетельства и записи акта о рождении), об установлении опеки (попечительства) (при необходимости)	Сведения об обучении (при необходимости)	СНИЛС
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3

Я предупрежден(-а) об ответственности, предусмотренной законодательством,

за предоставление недостоверных сведений и документов.

Настоящим заявлением подтверждаю согласие на обработку своих персональных

данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 г.  N 152-ФЗ

"О   персональных   данных"    государственным    казенным    учреждением

Краснодарского   края  -  управлением   социальной   защиты     населения

в ______________________________________________________________________.

                  (название муниципального образования)

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________     _______________     _______________________________________

  (дата)         (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление принял:

"___"_________20__ г.                               _____________________

                                                    (подпись специалиста)

Я, ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (представителя

                               заявителя))

Получил(-а) удостоверение многодетной семьи N ___________________________

"___"_________20__ г.    ____________   _________________________________

                           (подпись)        (фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии) заявителя

                                           (представителя заявителя))

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

В.С. Чубасова