Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б

Алгоритмы действий врача

Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания (дети)

Включает несколько этапов диагностического поиска.

1. Отбор лиц с риском развития локального туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)

Выявление туберкулеза у детей осуществляется профилактически ^[1]. С этой целью в России проводится ежегодный скрининг на туберкулез детского населения методом иммунодиагностики и флюорографического обследования: до 7 лет включительно проводят пробу с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении (проба Манту с 2 ТЕ), с 8 до 14 лет включительно - пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР)**, с 15 до 17 лет включительно - пробу с АТР** или флюорографию (рентгенографию) органов грудной клетки. По результатам профилактического осмотра к врачу фтизиатру направляют лиц с подозрением на туберкулез:

------------------------------

^[1]Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. N 124н "Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза"

------------------------------

1. аномальные реакции на иммунодиагностические тесты (положительные и сомнительные на пробу с АТР**, впервые положительные или усиливающиеся на пробу Манту с 2ТЕ);

2. патологические изменения на флюорограмме (рентгенограмме) органов грудной клетки.

- при наличии клинических симптомов, подозрительных на туберкулез, независимо от результатов иммунодиагностических проб.

1. Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы.

Пациенты, отобранные на первом этапе, подлежат тщательному обследованию у врача-фтизиатра с целью исключения или подтверждения локального туберкулеза.

С этой целью проводятся следующие методы исследования:

1. Активное выяснение жалоб у ребенка (родителей):

2. ухудшение общего состояния,

3. повышение температуры тела,

4. жалобы, указывающие на локальное поражение органов и систем - кашель (сухой или с мокротой), боли в грудной клетке, одышку.

5. Тщательный сбор анамнеза:

6. динамика туберкулиновых проб и других тестов,

7. сведения о вакцинации против туберкулеза,

8. контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность),

9. предыдущее лечение у фтизиатра,

10. сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов,

11. длительное лечение какими-либо препаратами.

12. Обследование окружения ребенка на туберкулез является обязательным - всем членам семьи проводится флюорография органов грудной клетки.

13. Объективный осмотр:

Выявление симптомов интоксикации, аускультация (наличие хрипов и т.д.), состояние периферических лимфатических узлов.

Лабораторная диагностика

- анализы клинические и биохимические (общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический);

- бактериологическая (этиологическая) диагностика (выявление возбудителя различными методами).

Лучевая диагностика

Всем детям с положительной реакцией на пробу с АТР** показана МСКТ органов грудной клетки.

Дополнительные методы исследования (ДМИ) проводят по показаниям:

- УЗИ органов грудной полости

1. УЗИ органов брюшной полости и почек.

2. УЗИ периферических лимфатических узлов.

При выявлении каких-либо изменений при проведении ДМИ ребенка необходимо проконсультировать у специалистов по внелегочному туберкулезу.

Инвазивные методы обследования:

Трахеобронхоскопия проводится:

1. при подозрении на туберкулез бронхиального дерева (ателектаз, наличие обширных инфильтративных изменений с деструкцией легочной ткани, бронхогенные очаги отсева, "надсадный" кашель);

2. при необходимости верификации диагноза (трахеобронхоскопия с комплексом биопсий).

Схема обследования при подозрении на туберкулез органов дыхания у детей представлена на рисунке 1.

Таблица 10

Лабораторный и инструментальный мониторинг лечения

Лекарственно чувствительный туберкулез
Параметры	Интенсивная фаза	Фаза продолжения
Клинический анализ крови	1 р в месяц	1 р в 3 месяца
Общий анализ мочи	1 р в месяц	1 р в 3 месяца
Анализ крови биохимический общетерапевтический	1 р в месяц	1 р в 3 месяца
исследование уровня мочевой кислоты в крови	1 р в месяц	По показаниям
КТ грудной клетки / Рентгенологическое исследование органов грудной клетки	1 р в 2 месяца	1 р в 3 месяца
Бактериоскопическое исследование мокроты	1 р в месяц	1 р в 3 месяца *
Бактериологическое исследование мокроты	1 р в месяц	1 р в 3 месяца *
Определение лекарственной чувствительности в системе BACTEC MGIT 320/96	1 р в месяц	1 р в 3 месяца *
Определение лекарственной чувствительности на плотных средах	1 р в месяц	1 р в 3 месяца *
МГИ мокроты	1 р в месяц	1 р в 3 месяца *
ЭКГ	По показаниям	По показаниям
Функция внешнего дыхания	По показаниям	По показаниям
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства	По показаниям	По показаниям
ФБС	По показаниям	По показаниям
Консультация офтальмолога	1 р в месяц (при лечении E)	По показаниям
Консультация узких специалистов (педиатра, уролога, оториноларинголога, гинеколога, хирурга, гастроэнтеролога, невролога, эндокринолога, кардиолога, терапевта, инфекциониста, клинического фармаколога, невролога, психолога и др.)	По показаниям	По показаниям
Лекарственно устойчивый туберкулез
Параметры	Интенсивная фаза	Фаза продолжения
Клинический анализ крови	1 р в месяц	1 р в 2 месяца
Общий анализ мочи	1 р в месяц	1 р в 2 месяца
Анализ крови биохимический общетерапевтический	1 р в месяц	1 р в 2 месяца
исследование уровня мочевой кислоты в крови	1 р в месяц	1 р в 2 месяца
исследование уровня калия крови	1 р в месяц	1 р в 2 месяца
исследование уровня альбумина в крови	1 р в месяц	1 р в 2 месяца
КТ грудной клетки / Рентгенологическое исследование органов грудной клетки	1 р в 2 месяца	1 р в 3 месяца
Бактериоскопическое исследование мокроты	1 р в месяц	1 р в 2 месяца *
Бактериологическое исследование мокроты	1 р в месяц	1 р в 2 месяца *
Определение лекарственной чувствительности в системе BACTEC MGIT 320/96	1 р в месяц	1 р в 2 месяца *
Определение лекарственной чувствительности на плотных средах	1 р в месяц	1 р в 2 месяца *
МГИ мокроты	1 р в месяц	1 р в 2 месяца *
регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT)	1 р в месяц	1 р в 2 месяца
Функция внешнего дыхания	По показаниям	По показаниям
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства	По показаниям	По показаниям
ФБС	По показаниям	По показаниям
Консультация офтальмолога	1 р в месяц (при лечении E, Lzd)	По показаниям
Аудиограмма, консультация оториноларинголога	1 р в месяц (при лечении инъекционными препаратами)	По показаниям
Консультация узких специалистов (педиатра, уролога, гинеколога, хирурга, гастроэнтеролога, невролога, эндокринолога, кардиолога, терапевта, инфекциониста, клинического фармаколога, невролога, психолога и др.)	По показаниям	По показаниям

------------------------------

^* для мониторинга эффективности лечения пациентов с бактериовыделением

------------------------------