Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации на возмещение стоимости путевки на санаторно-курортное лечение в санатории, профилактории, расположенном на территории Алтайского края, и на оздоровление

Приложение 1
к Порядку предоставления работникам
муниципальных образовательных организаций
города Барнаула компенсации на возмещение
стоимости путевок на санаторно-курортное
лечение в санаториях, профилакториях,
расположенных на территории
Алтайского края, и на оздоровление

                        В  комиссию  по   предоставлению  работникам

                        муниципальных   образовательных  организаций

                        города Барнаула  компенсации  на  возмещение

                        стоимости  путевок  на   санаторно-курортное

                        лечение   в   санаториях,    профилакториях,

                        расположенных на территории Алтайского края,

                        и на оздоровление, а также по  распределению

                        путевок   на   санаторно-курортное   лечение

                        педагогическим работникам

                        ____________________________________________

                        (фамилия,    имя,    отчество   (последнее -

                        при   наличии)    работника    муниципальной

                        образовательной организации)

                        зарегистрированного (-ой) по адресу: _______

                        ____________________________________________

                        проживающего (-ей) по адресу: ______________

                        ____________________________________________

                        паспорт ____________________________________

                        выдан ______________________________________

                        контактный телефон: ________________________

Заявление
о предоставлении компенсации на возмещение стоимости путевки на санаторно-курортное лечение в санатории, профилактории, расположенном на территории Алтайского края, и на оздоровление

Прошу  предоставить  компенсацию  на  возмещение  стоимости  путевки

на санаторно-курортное лечение (оздоровление) в ____________________

___________________________________________________________________,

            (наименование санаторно-курортной организации,

                    иной медицинской организации)

расположенную по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________

               (адрес на территории Алтайского края)

Сообщаю   реквизиты   счета,   открытого в банке или  иной кредитной

организации, на который прошу перечислить денежные средства:

ИНН ______________________________ КПП _____________________________

БИК ________________________________________________________________

Корреспондентский счет _____________________________________________

Счет получателя ____________________________________________________

Наименование банка получателя _____________________________________.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

		Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
		Медицинская справка по форме N 070/У-04, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (для санаторно-курортного лечения), от _____________________ N ________________________________;
		Направление врача на прохождение процедур оздоровления (для оздоровления) от _______________ N ______________________;
		Справка с постоянного места работы от __________ N ___________;
		Решение общего собрания трудового коллектива;
		Согласие на обработку персональных данных;
		Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения.

О принятых  в  соответствии   с   Порядком предоставления работникам

муниципальных    образовательных   организаций     города   Барнаула

компенсации на возмещение стоимости путевок  на  санаторно-курортное

лечение в санаториях,  профилакториях,  расположенных на  территории

Алтайского края, и на оздоровление решениях прошу уведомить (сделать

отметку в поле слева от выбранного способа уведомления):

		по почте (почтовый адрес):
		по электронной почте (адрес электронной почты):

Достоверность и полноту сведений, указанных  в  настоящем  заявлении

и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

_____________________    ________________   ________________________

      (дата)                (подпись)            (ФИО заявителя)

Заявление с приложенными к нему документами в количестве ___________

экземпляров принято "___" ___________ 20___ г., зарегистрировано под

N ________.

Секретарь комиссии ______________ ____________________________

                      (подпись)       (Ф.И.О. секретаря)