Приложение 2. Заявление о выдаче удостоверения, подтверждающего статус многодетной семьи

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения,
подтверждающего статус
многодетной семьи"

                              В  КГКУ  "Управление социальной защиты

                              населения по ________________________"

                                        (городскому округу и (или)

                                      муниципальному району (округу)

                              ______________________________________

                                             (адрес)

Заявление
о выдаче удостоверения, подтверждающего статус многодетной семьи

Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

прошу выдать удостоверение, подтверждающее статус многодетной  семьи

(далее - удостоверение).

Способ получения удостоверения (в КГКУ "Управление социальной защиты

населения по _______________________" (далее также - управление) или

           (городскому округу и (или)

         муниципальному району (округу)

в МФЦ: _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя ________________________

____________________________________________________________________

    (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Документ, удостоверяющий  личность  супруга (супруги) заявителя (при

наличии) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Адрес проживания (пребывания) ______________________________________

                      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Дата начала документально подтвержденного проживания (пребывания) __

Контактный телефон (контактные телефоны): __________________________

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Число, месяц, год рождения	СНИЛС	Степень родства (мать, отец, сын, дочь, другое)
1	2	3	4	5

Для выдачи удостоверения представляю следующие документы:

ГАРАНТ:

Нумерация столбцов приводится в соответствии с источником

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	2	2

На   автоматизированную,   а   также   без   использования   средств

автоматизации   обработку   моих   персональных данных,   включающих

фамилию, имя, отчество,  адрес   проживания (пребывания), контактный

телефон   (контактные телефоны),   иные   сведения,   представленные

в управление в целях   получения   государственной услуги,  согласен

(согласна). Предоставляю управлению право осуществлять все  действия

(операции)   с   моими   персональными    данными,   включая   сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   обновление,   изменение,

использование,     обезличивание,     блокирование,     уничтожение,

за исключением распространения.

Настоящее  согласие   действует   в   течение 5 лет после выдачи мне

удостоверения. По истечении срока действия согласия мои персональные

данные подлежат уничтожению.

Настоящее согласие  на  обработку   персональных   данных может быть

отозвано    в    порядке,    установленном    Федеральным    законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись субъекта персональных данных:

_________________________ __________________________________________

      (подпись)              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" ________ 20___ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи *	Подпись
1	2	3

______________________________

^* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.

______________________________

Обязуюсь сообщать в КГКУ "Управление социальной защиты по __________

___________________________________________________________________"

обо всех изменениях в составе семьи, влияющих на предоставление  мер

социальной поддержки многодетной семье, и представлять удостоверение

для внесения соответствующей записи не позднее чем  в месячный  срок

с даты наступления таких изменений.

_________________________ __________________________________________

      (подпись)                   (фамилия, имя, отчество

                                 (при наличии)  заявителя)

Документы приняты:

в МФЦ:

"____" ___________ 20____ г., рег. N _______________________________

Специалист МФЦ      __________________ _____________________________

                        (подпись)          (расшифровка подписи)

в управлении:

"____" ___________ 20____ г., рег. N _______________________________

(дата получения пакета документов из МФЦ  -  при обращении заявителя

в МФЦ)

Специалист управления ________________ _____________________________

                        (подпись)          (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы  для  выдачи  удостоверения, подтверждающего

статус многодетной семьи, гр. ______________________________________

приняты "____" ___________ 20____ г., рег. N ______________________.

____________________________________________________________________

     (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)