Приложение 1. Форма заявления (уведомления)

Приложение 1
к Регламенту

Форма заявления (уведомления)

                                          Председателю

                                          комитета по строительству,

                                          архитектуре и развитию

                                          города Барнаула

                                          __________________________

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N __________ серия ______________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________

             (дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

Место жительства: __________________________________________________

____________________________________________________________________

        (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

ИНН (*) ____________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Дата    и   государственный    регистрационный    номер   записи   о

государственной  регистрации  индивидуального  предпринимателя  (для

физических   лиц,   зарегистрированных  в  качестве  индивидуального

предпринимателя)

____________________________________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

Адрес (место нахождения)  его постоянно действующего исполнительного

органа ____________________________________________________________,

ИНН/ОГРН __________________________________________________________/

Номера контактных телефонов ________________________________________

Дата    и    государственный    регистрационный   номер   записи   о

государственной регистрации юридического лица ______________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Данные представителя

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N __________ серия ______________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________

              (дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

      (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании ___________________________________________

выданной (удостоверенной) __________________________________________

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Заявление (уведомление)

Прошу  согласовать  размещение  объекта  на  землях   или  земельных

участках,   находящихся    в   государственной   или   муниципальной

собственности

____________________________________________________________________

                     (наименование объекта и вид)

ориентировочной площадью __________ кв. м.; протяженностью _______ м

на земельном участке по адресу (местоположение): ___________________

краткое описание его технических характеристик _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на срок до "____" _______________ 20____ г.

Сведения    о    необходимости     установления     охранных     зон

___________________________________________________________________.

Сведения  о реализации мероприятий по технологическому присоединению

в рамках  догазификации,  а также об информировании (уведомлении лиц

лица, чьи  права  и законные интересы могут быть затронуты, в случае

нахождения  инженерных  коммуникаций  в  границах  земель  или части

земельного участка, на которых испрашивается размещение объекта (**)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

____________________________________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявители - граждане (физические лица), юридические лица	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с требованиями

Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные    данные   предоставлены   для   обработки   с   целью

предоставления  муниципальной  услуги "Подготовка и выдача решения о

согласовании  размещения  объекта  на землях или земельных участках,

находящихся  в  государственной или муниципальной собственности, без

предоставления  земельных   участков   и   установления  сервитутов,

публичного  сервитута  на  территории   городского   округа - города

Барнаула Алтайского края".

Я  согласен  на  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу  (предоставление,  доступ),  обезличивание,   блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных,  указанных в настоящем

заявлении,  органом,  предоставляющим  муниципальную услугу, с целью

предоставления   муниципальной   услуги.   Согласие   на   обработку

персональных  данных  (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае  отзыва  настоящего  согласия обязуюсь направить письменное

заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием

даты прекращения действия согласия.

Результат   предоставления   муниципальной   услуги   прошу   выдать

(направить):

	в виде бумажного документа, при личном обращении в комитет
	в виде бумажного документа, при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ)
	в виде бумажного документа, посредством почтового отправления заказным письмом
	в виде электронного документа, посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) (в случае подачи заявления через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством электронной почты

Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости), путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ______ 20__ г.
дата подачи (направления) заявления		подпись заявителя		Ф.И.О. заявителя

______________________________

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя

** сведения заполняются в случае подачи уведомления для размещения объектов: газопроводов и иных трубопроводов давлением до 1,2 МПа, для размещения которых не требуется разрешения на строительство, с указанием сведений об информировании (уведомлении) лиц, чьи права и законные интересы могут быть затронуты, в случае нахождения инженерных коммуникаций в границах земель или части земельного участка, на которых испрашивается размещение объекта, не менее чем за 5 рабочих дней до дня направления уведомления в уполномоченный орган.

______________________________