Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения, подтверждающего статус многодетной семьи в Российской Федерации

Приложение N 1
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 20 сентября 2024 г. N 141-п

                                   Руководителю

                                   бюджетного учреждения Омской области -

                                   многофункционального центра

                                   предоставления государственных

                                   и муниципальных услуг

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выдаче удостоверения, подтверждающего статус

                  многодетной семьи в Российской Федерации

     Я, _________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства и номер телефона (при наличии)

дата регистрации ______________________________.

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид				Номер (серия)
Кем выдан				Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

прошу  выдать  удостоверение,  подтверждающее  статус  многодетной  семьи

в Российской Федерации (далее - удостоверение).

     Удостоверение выдается (нужное подчеркнуть):

     1) впервые (в связи с получением статуса многодетной семьи);

     2)  взамен  ранее  выданного  (в  связи  с  введением  удостоверения

единого образца);

     3) повторно

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются обстоятельства повторной выдачи удостоверения)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

_____________ _______________________________________ ___________________

    (дата)          (инициалы, фамилия заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "____" ____________ 20___ г. _____________________

                                                          (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "____" ____________ 20___ г. _____________________

                                                          (подпись)