Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении единовременной выплаты на выход из трудной жизненной ситуации

Приложение N 1
к Порядку предоставления дополнительной
меры социальной поддержки гражданам
(пенсионерам, инвалидам), одному из членов
семьи, воспитывающим несовершеннолетних
детей и несовершеннолетних детей-инвалидов,
находящимся в трудной жизненной ситуации
по независящим от них причинам

ФОРМА

                                       Руководителю МКУ "Территориальное

                                       управление по взаимодействию

                                       администрации города с населением"

                                       Л.Н. Сумбуловой

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                             (Фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего (ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       телефон: _________________________

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты на выход из трудной жизненной ситуации

     Прошу  предоставить  единовременную  выплату  на  выход  из  трудной

жизненной ситуации в связи с

_________________________________________________________________________

Единовременную выплату прошу перечислять по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

                (наименование банка, N расчетного счета)

     Обязуюсь в 5-дневный срок со дня наступления обстоятельств, влекущих

прекращение денежной выплаты, либо изменения  фамилии,  имени,  отчества,

паспортных данных, номера счета уведомить

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа) о наступлении обстоятельств,

                      влекущих прекращение выплаты.

Приложение:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

10) ____________________________________________________________________;

11) ____________________________________________________________________;

12) ____________________________________________________________________.

"___" _________ 20__ года                           _____________________

                                                          (подпись)

Заместитель главы муниципального образования

Н.В. Майорова