Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку предоставления дополнительной
меры социальной поддержки гражданам
(пенсионерам, инвалидам), одному из членов
семьи, воспитывающим несовершеннолетних
детей и несовершеннолетних детей-инвалидов,
находящимся в трудной жизненной ситуации
по независящим от них причинам

Форма согласия

Согласие
на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи документа и

                          выдавшем его органе)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с частью  4  статьи  9  Федерального  закона  от   27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях рассмотрения  вопроса

о  предоставлении  дополнительной  меры  социальной  поддержки  гражданам

(пенсионерам,  инвалидам),  одному   из   членов   семьи,   воспитывающим

несовершеннолетних    детей    и    несовершеннолетних   детей-инвалидов,

находящимся в трудной жизненной ситуации по независящим от них  причинам,

даю свое согласие

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

     на обработку моих  персональных  данных,  а  именно:   фамилия, имя,

отчество, дата рождения, паспортные данные, контактный телефон (домашний,

мобильный, рабочий), фактический  адрес  проживания,  адрес  регистрации,

местонахождения, адрес электронной почты.

     Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий  в

отношении моих персональных данных, включая (без ограничений)  совершение

следующих действий: любое действие (операция) или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных, при этом  общее  описание  вышеуказанных

способов обработки данных приведено  в  Федеральном  законе  от   27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а  также  на  передачу  такой

информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"___" __________ _____ года

Субъект персональных данных:              ____________/__________________

                                            (подпись)       (Ф.И.О.)

Заместитель главы муниципального образования

Н.В. Майорова