Приложение. Алгоритм оказания медицинской помощи детям с диабетическим кетоацидозом в медицинских организациях Свердловской области

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 сентября 2024 г. N 2237-п

Алгоритм
оказания медицинской помощи детям с диабетическим кетоацидозом в медицинских организациях Свердловской области

1. Диагностика диабетического кетоацидоза.

1.1. Диабетический кетоацидоз (далее - ДКА) - жизнеугрожающее осложнение сахарного диабета 1 типа (далее - СД1), в основе которого лежит абсолютная недостаточность инсулина, приводящая, в случаях поздней диагностики и несвоевременного обращения за медицинской помощью, к неизбежному развитию тяжелых метаболических нарушений (метаболическому ацидозу, дегидратации, гипокалиемии).

ДКА - основная причина смертности и инвалидизации детей, страдающих СД1. По данным мировой литературы, частота выявления СД1 у детей в ДКА варьирует от 15 до 70%, а смертность может достигать до 1,0% в развитых странах, и от 3 до 13% в развивающихся странах.

Непосредственная причина смерти - отек мозга, частота которого варьирует от 0,5 до 0,9% детей с ДКА, с долей летальности в этой группе - от 21 до 24%. Причинами, ведущими к развитию отека мозга на фоне интенсивной терапии (далее - ИТ) ДКА, являются:

1) превышение скорости и объема инфузионной терапии;

2) неадекватный качественный состав инфузионных растворов;

3) необоснованное применение бикарбоната при метаболическом ацидозе, обусловленного повышением выработки кетоновых кислот (бета-оксимасляная, ацетоуксусная).

1.2. Причины развития ДКА:

1) поздняя диагностика впервые выявленного СД1 (позднее обращение родителей за медицинской помощью; отсутствие "диабетической" настороженности у врачей, оказывающих первичную медико-санитарную медицинскую помощь; незнание симптомов и критериев диагностики СД1; отсутствие на местах экспресс-методов для определения сахара крови (глюкометры); отстроченное получение результатов определения сахара крови, лабораторные ошибки);

2) отсутствие адекватной коррекции дозы инсулина больными СД1 в стрессовых ситуациях (острые или хронические интеркуррентные заболевания, травмы, хирургические вмешательства, стрессы у больных с СД1);

3) ошибки в контроле диабета (нарушение сроков хранения, техники и режима введения инсулина, неисправности глюкометров или шприц-ручек, несвоевременная замена расходных материалов при использовании инсулиновых помп, нарушения диеты, отсутствие или неадекватное проведение самоконтроля, суицидальные попытки, социальные проблемы);

1.3. Биохимические критерии диагностики ДКА:

1) уровень глюкозы в случайном образце крови ммоль/л при наличии клинических симптомов сахарного диабета (независимо от образца крови, времени его взятия и приема пищи) или ранее установленный диагноз СД1 (уровень глюкозы у пациента со стажем СД1 может быть ниже указанного, в связи постановкой инъекции инсулина либо недостаточным потреблением углеводов).

2) КОС крови: и ВЕ<-10.

3) кетонемия и/или кетонурия.

1.4. Классификация ДКА по степени тяжести:

1) ДКА-1 (легкой степени) при рН: 7,29 - 7,20

2) ДКА-2 (средней степени) при рН: 7,19 - 7,10

3) ДКА-3 (тяжелой степени) при рН: <7,10

Принципы интенсивной терапии не зависят от степени тяжести ДКА.

В случае выявления кетонурии/кетонемии у пациента с СД1 при рН крови >7,3 (стадия кетоза) проведение интенсивной терапии, согласно указанным ниже принципам, не требуется. Назначаются инсулинотерапия по интенсифицированной схеме (подкожно) и инфузионная терапия при необходимости коррекции дегидратации.

1.5. Состояния, требующие дифференциальной диагностики с ДКА.

1) Клинические проявления/ "маски" ДКА (обусловлены метаболическим ацидозом брюшины, плевры, менингеальных оболочек, ЦНС, дыхательного центра):

а) "острый живот" ("+" симптомы раздражения брюшины, тошнота, рвота);

б) "пневмония с дыхательной недостаточностью"; "бронхо-обструктивный синдром"; "острый ларинготрахеит" (одышка, дыхание Куссмауля, боли при дыхании);

в) "менингит" ("+" симптомы натяжения, рвота, боль в голове);

г) "острая кишечная инфекция", "острый гастроэнтерит" (тошнота, рвота, признаки обезвоживания);

д) любые нарушения сознания.

При всех вышеперечисленных состояниях необходимо экстренное определение глюкозы доступным экспресс-методом (или многопользовательским глюкометром) в случайном образце крови (независимо от образца крови, времени его взятия и приема пищи)! В случае выявления гликемии >11,1 ммоль/л, устанавливается диагноз: Сахарный диабет, 1 тип, впервые выявленный в состоянии ДКА.

2) Синдром циклических ацетонемических рвот (недиабетический кетоацидоз). Одной из причин, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику ДКА у детей в возрасте 2 - 8 лет, является этот синдром, в основе которого лежит незрелость печеночных ферментов, участвующих в процессах синтеза гликогена. Критерии диагностики:

1. наличие кетонурии, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе;

2. острое развитие клинических проявлений метаболического кетоацидоза (КОС крови: ; ВЕ<-10) на фоне интеркуррентных заболеваний и снижения потребления продуктов, содержащих углеводы (как правило, на 2 - 3 день от начала болезни);

3. отсутствие обязательных симптомов СД1 (полиурии, полидипсии, потери массы тела на фоне повышенного аппетита) в предшествующие заболеванию дни, недели;

4. уровень сахара крови < 11,1 ммоль/л! Клинико-лабораторные проявления недиабетического кетоацидоза достаточно быстро купируются на фоне инфузии 5-10% растворов глюкозы.

3) Стрессовая гипергликемия.

Стрессовая гипергликемия (СГ) - лабораторная находка, определяемая как повышение уровня сахара крови > 7,8 ммоль/л у пациентов, находящихся в остро развившемся критическом состоянии (нарушение сознания, шок любого генеза, ЧМТ и др.), без наличия обязательных клинических признаков, характерных для манифестации диабета или СД в анамнезе. Повышение уровня глюкозы в крови на фоне стрессовых состояний обусловлено выбросом в кровь контринсулярных гормонов (адреналин, норадреналин, гормон роста, кортизол), которые расщепляют запасы гликогена в организме, способствуют повышению уровня эндогенной глюкозы в крови и препятствуют адекватному действию инсулина по утилизации глюкозы тканями (инсулинорезистентность).

При выявлении гликемии > 11,1 ммоль/л, у ребенка, находящегося в критическом состоянии, в первую очередь, необходимо исключить манифестацию СД1! Показана срочная консультация детского эндокринолога. Фактически СГ является диагнозом исключения!

Критерии диагностики СГ:

1) гликемия > 7,8 ммоль/л;

2) любое остро развившееся критическое состояние;

3) отсутствие обязательных симптомов СД1 (полиурии, полидипсии, потери массы тела на фоне повышенного аппетита) в предшествующие заболеванию дни, недели или отсутствие СД в анамнезе;

4) отсутствие кетонурии/кетонемии;

5) снижение и/или нормализация уровня гликемии на фоне инфузионной терапии без применения инсулина;

6) уровень гликированного гемоглобина Hba1с<6,5% (в сомнительных случаях - по назначению эндокринолога).

При выявлении СГ необходимо обеспечить лабораторный контроль уровня гликемии с периодичностью 1 раз в 2 часа на фоне проведения интенсивной терапии конкретного критического состояния без применения инсулина. В случае гипергликемии >11,1 ммоль/л, сохраняющейся в течение 4-6 часов проведения интенсивной терапии, проконсультировать больного с детским эндокринологом (на месте или по телефону) с целью решения вопроса о коррекции стрессовой гипергликемии инсулином. Довольно часто обсуждается возможная взаимосвязь между выраженностью гипергликемии и неблагоприятным исходом. Однако убедительных данных, доказывающих эту причинно-следственную связь, недостаточно. Результаты рандомизированных контролируемых исследований у взрослых не подтверждают эффективность интенсивного снижения гликемии с помощью инсулинотерапии в плане конечных исходов основного заболевания. В случае принятия решения о назначении внутривенной инсулинотерапии для коррекции СГ (0,025-0,05 ЕД/кг/час), целесообразно придерживаться безопасного диапазона глюкозы крови: 6-8 ммоль/л.

2. Этапы оказания медицинской помощи.

2.1. Догоспитальный этап (СМП, кабинет неотложной помощи, поликлиника). Определение уровня глюкозы в крови с помощью многопользовательского глюкометра обязательно при наличии клинических симптомов сахарного диабета (полиурия, полидипсия, потеря массы тела на фоне повышенного аппетита), а также во всех случаях, указанных в п. 1.5. настоящего порядка. При первичном выявлении гликемии >11,1 ммоль/л, неотложная госпитализация в стационар по месту жительства.

Тактика СМП при клинических проявлениях ДКА (п. 1.5.): Манипуляции: установка периферического венозного катетера. Инфузионная терапия на этапе транспортировки: 0,9% раствор натрия хлорида Скорость инфузии: 3,0 мл/кг/час.

2.2. Этап приемного отделения.

При клинических проявлениях ДКА (п. 1.5.) - вызов врача-реаниматолога. Определение глюкозы (подтверждение гипергликемии) и КОС крови: при - госпитализация в соматическое отделение для начала инсулинотерапии; при - госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации.

2.3. Этап ОАР.

2.3.1. Обследование и манипуляции при поступлении:

1) уровень глюкозы в любом образце крови (в цельной капиллярной или венозной крови экспресс-методом; в плазме венозной крови - пробирка с фторидом натрия; при невозможности определения в лаборатории - с помощью глюкометра);

2) кислотно-основное состояние крови (используется капиллярная или венозная кровь) и газы крови (рН, рСО2, BE, лактат - наиболее значимы для оценки тяжести ДКА);

3) уровень кетонов в моче и/или в крови (применяемые тест-полоски с качественной реакцией на кетоновые тела в моче реагируют в основном на содержание ацетона, в меньшей степени на ацетоуксусную кислоту, и не реагируют на наличие бета-оксимаслянной кислоты, которая играет ключевую роль в развитии метаболического кетоацидоза, т.о., качественная реакция на кетоны мочи может не коррелировать с тяжестью ацидоза);

4) биохимический анализ крови: глюкоза, калий, натрий, кальций, общий белок, трансаминазы, билирубин, креатинин, мочевина, альфа-амилаза (возможно транзиторное умеренное повышение трансаминаз, амилазы; повышение креатинина - может указывать на "преренальную" почечную недостаточность, вызванную длительной хронической гиповолемией);

5) общий анализ крови (для ДКА характерен умеренный лейкоцитоз (до 15*10 ⁹) без сдвига формулы, возможно повышение всех показателей за счет сгущения крови);

6) общий анализ мочи;

7) ЭКГ;

8) обзорная рентгенография грудной клетки - по показаниям;

9) УЗИ внутренних органов - по показаниям;

10) установка периферического венозного катетера (при невозможности - центральный венозный катетер).

11) решение вопроса о необходимости начала проведения кислородотерапии и респираторной поддержки.

2.3.2. Мониторинг основных лабораторных показателей:

1) гликемия (с помощью многопользовательского глюкометра у постели больного): каждые 2 часа до ликвидации метаболического ацидоза и/или кетонурии (динамика гликемии за 2 часа - единственный параметр, по которому корректируется скорость введения инсулина);

2) КОС крови (используется капиллярная или венозная кровь): контроль через 2 часа терапии, затем индивидуально с учетом тяжести состояния, до нормализации рН;

3) кетонурия: в каждой порции мочи, а после исчезновения - в 2-х последующих порциях;

4) биохимия крови: (калий, натрий, остальные показатели - по показаниям) контроль каждые 6 часов терапии до окончания инфузии и нормализации показателей.

Мониторинг основных показателей жизнедеятельности (ЧСС, ЧДД, АД, ЭКГ, температура тела, почасовой диурез и др.) проводится каждые 3 часа на фоне проведения интенсивной терапии.

3. Интенсивная терапия ДКА.

3.1. Задачи интенсивной терапии ДКА:

1) купирование метаболического ацидоза;

2) регидратация;

3) коррекция электролитных нарушений;

4) профилактика развития осложнений (полиорганной недостаточности).

3.2. Краткое обоснование интенсивной терапии ДКА: единственным пусковым фактором сложного каскада биохимических и гормональных сдвигов при развитии ДКА при СД1 является абсолютный дефицит инсулина. Кетоацидоз, дегидратация, гипокалиемия - метаболические последствия длительной инсулиновой недостаточности и выраженного энергетического голодания. В этой связи, основной целью терапии ДКА является плавное, адекватное насыщение организма инсулином с параллельным поддержанием оптимальной для "его работы" концентрацией глюкозы в крови (основного энергетического субстрата). Только при парентеральном введении растворов глюкозы достигается достаточная концентрация внутриклеточной глюкозы, которая ведет к торможению выработки контринсулярных гормонов (глюкагон - основной триггер кетогенеза, глюкокортикоиды, гормон роста, норадреналин, адреналин и др.), играющих основную роль в процессах образования эндогенной глюкозы и кетогенеза.

3.3. Инсулинотерапия: используется только инсулин короткого действия или аналог человеческого инсулина ультракороткого действия (аспарт, лизпро, глулизин). Инсулин разводится в физиологическом растворе (в 20 или 50 мл), вводится внутривенно, микроструйно через дозатор лекарственных веществ. В растворы глюкозы инсулин не добавляется. Запрещается внутривенное струйное введение инсулина!

Оптимальная скорость снижения гликемии: 1-2 ммоль/л в час.

Более выраженное снижение уровня гликемии создает предпосылки для развития отека мозга!

Оптимальный (безопасный) уровень гликемии на фоне лечения ДКА: 10-15 ммоль/л.

Нормализация уровня гликемии (4-8 ммоль/л) не является целью интенсивной терапии ДКА!

Стартовая доза (скорость): ОД ЕД/кг/час.

3.3.1. Коррекция дозы инсулина проводится на основании динамики уровня гликемии за 2-часовой интервал между измерениями:

1) при повышении или снижении гликемии менее чем на 5 ммоль/л, скорость не меняется;

2) при повышении гликемии более, чем на 5 ммоль/л увеличить скорость до 0,15 ЕД/кг/час без смены инфузионного раствора;

3) при снижении гликемии более, чем на 5 ммоль/л на фоне инфузии 5% раствора глюкозы, сменить раствор на более концентрированный (10% глюкоза), а при аналогичном снижении гликемии на фоне 10% раствора глюкозы, уменьшить скорость до 0,075 ЕД/кг/час;

4) не допускается полное прекращение внутривенной инфузии инсулина до ликвидации метаболического ацидоза;

5) при нормализации рН и/или исчезновении кетонов в моче, пациент переводится на подкожные инъекции инсулина (по стандартным схемам), а внутривенное введение инсулина прекращается через 30-40 минут после первой подкожной инъекции.

3.4. Инфузионная терапия: проводится до нормализации рН и/или исчезновения кетонурии. Нецелесообразно рассчитывать суточный объем инфузионной терапии, поскольку купирование кетоацидоза происходит в разные сроки в зависимости от его тяжести.

Скорость инфузии (НО, не более 150 мл/час):

1) постоянная скорость в мл/час на протяжении всей ИТ, без корректировки в случаях опережения темпов диуреза (расчет скорости инфузии возможен по двум формулам:

1) ППТ, м ²2000 мл/24 часа;

2) 3,0 мл/кг/час;

3) стартовая скорость только в клинических случаях гиповолемического шока:

10 - 20 мл/кг/час.

Инфузионные растворы:

1) стартовые растворы - первые 2 часа инфузионной терапии, параллельно со стартом инсулинотерапии:

а) 5% раствор глюкозы при уровне гликемии НИЖЕ 30,0 ммоль/л (вводится в первые 2 часа ИТ, препараты калия не добавляются);

б) 0,9% натрия хлорид - при уровне гликемии ВЫШЕ 30,0 ммоль/л.

2) основной инфузионный раствор (глюкозо-калиевая смесь): введение растворов, содержащих калий, показано только при условии задокументированного диуреза (>0,5 мл/кг/час) и уровне калия <5,3 ммоль/л. Пример расчета: 5% или 10% раствор глюкозы на 100 мл + 10 мл 4% раствора хлорида калия.

Вопрос о смене базисных растворов решается каждые 2 часа терапии после контроля уровня глюкозы в зависимости от динамики гликемии (п. 3.3.1.).

3) Введение гидрокарбоната натрия противопоказано!

4) Коррекция уровня натрия: в редких случаях развития гипернатриемии, сопровождающихся развитием гиперосмолярности (внеренальные потери), коррекция проводится только 5% раствором глюкозы (гипотонический раствор) до нормализации уровня натрия в плазме крови. Подавляющая часть пациентов с ДКА имеет нормальный или повышенный уровень сывороточного натрия, что обусловлено компенсаторным гиперальдостеронизмом с усилением реабсорбции натрия в ответ на гиповолемию. По мере восполнения ОЦК и купирования осмотического диуреза, уровень альдостерона нормализуется, стабилизируется трансмембранный Na-K обмен и дополнительного введения натрия обычно не требуется. Исходная гипонатриемия (<130 ммоль/л), может быть обусловлена вторичным гипоальдостеронизмом (истощение функции коркового слоя надпочечников), в случаях крайне позднего обращения в МО, и, в большинстве случаев, не требует коррекции концентрированными растворами натрия.

3.5. Респираторная поддержка: по возможности следует избегать интубации трахеи! Решение о начале проведения респираторной поддержки в каждом конкретном случае принимается индивидуально!

Единственным абсолютным показанием для интубации трахеи и перевода ребенка на ИВЛ при поступлении является нарушение сознания (<9 баллов по ШКГ)!

Дополнительными критериями для принятия решения о переводе ребенка на ИВЛ на фоне проведения интенсивной терапии должны служить:

1) клинические признаки развития отека головного мозга (общемозговая симптоматика, прогрессирование признаков нарушения сознания (динамическая оценка по ШКГ), развитие судорожного синдрома);

2) ухудшение ментального статуса (оценка по ШКГ) в сочетании со следующими лабораторными изменениями: признаки декомпенсированного метаболического ацидоза и/или снижение уровня напряжения кислорода в артериальной крови;

3) отсутствие положительной динамики неврологического статуса (оценка по ШКГ) при улучшении лабораторных показателей (повышение рН, стабилизация уровня гликемии);

4) появление респираторных нарушений и/или патологического типа дыхания (Куссмауля, Чейн-Стокса).

Респираторная поддержка должна проводиться в режиме нормовентиляции с соблюдениями принципов протективной ИВЛ. Не допускается чрезмерное увеличение PEEP, которое может привести к усугублению отека головного мозга, а также особое внимание следует уделять уровню рСОг (его снижению), с целью недопущения развития/усугубления отека головного мозга.

3.6. Лечение отека головного мозга:

1. Гиперосмолярные растворы:

а) маннитол 0,5 - 1 г/кг внутривенно капельно в течение 10 - 15 мин. Развитие эффекта наступает через 15 мин, продолжительность составляет 120 мин. Повторная доза вводится через 30 мин. Противопоказание к введению маннитола - гипернатриемия (>165 ммоль/л).

б) гипертонический раствор натрия хлорида 3% 2,5 - 5 мл/кг внутривенно капельно в течение 10 - 15 мин. Может быть альтернативой маннитолу, однако ассоциирован с более высокой смертностью.

2. Позиционирование пациента:

а) поднятие головного конца на 30°;

б) центрирование головы по средней линии;

в) "нюхательное" положение головы;

г) опускание ножного конца только при купировании признаков гиповолемии.

3. Интубация трахеи (см. выше, п. 3.5.).

3.7. Симптоматическая терапия: по показаниям, лечение сопутствующих заболеваний.

4. Правила маршрутизации и условия госпитализации/перегоспитализации детей с ДКА в отделения эндокринологии или реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ СО "Областная детская клиническая больница".

4.1. В случае госпитализации пациента в ОАР по месту жительства, врач-реаниматолог медицинской организации организует своевременное взаимодействие с ДРКЦ ГАУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф" (далее - ДРКЦ ГАУЗ СО "ТЦМК") по оказанию неотложной помощи пациенту в соответствии с приказом N 1167-п от 14 июня 2019 года Министерства Здравоохранения Свердловской области "Об организации Детского реанимационно-консультативного центра на базе ГБУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф"; При отсутствии возможности госпитализации пациента в отделение реанимации детской больницы, лечение ДКА осуществляют в реанимационном отделении для взрослых.

4.2. Врач анестезиолог-реаниматолог ДРКЦ ГАУЗ СО "ТЦМК", в случае необходимости, организует дополнительную дистанционную консультацию с врачом-детским эндокринологом ГАУЗ СО "Областная детская клиническая больница" (далее - ГАУЗ СО "ОДКБ") по вопросам дифференциальной диагностики, интенсивной терапии и дальнейшей маршрутизации по телефону "горячей линии": 8 982 751 36 32.

4.3. При выявлении на догоспитальном этапе ДКА, дети из муниципальных образований: "город Екатеринбург"; "Арамильский городской округ"; "Березовский городской округ"; "Городской округ Верхняя Пышма", доставляются бригадой СМП этих медицинских организаций в приемный покой ГАУЗ СО "ОДКБ".

4.4. Не допускается транспортировка детей с ДКА:

1) при наличии признаков отека головного мозга с риском возможного вклинения ствола головного мозга в большое затылочное отверстие;

2) до восстановления уровня сознания, соответствующего 10 и более баллам ШКГ;

3) при отсутствии возможности проведения интенсивной терапии (точного дозированного введения инсулина, проведения инфузионной терапии, аппаратного мониторинга жизненно-важных функций организма) и контроля уровня глюкозы крови в ходе транспортировки ребенка.

Решение о начале транспортировки принимает врач-анестезиолог-реаниматолог ДРКЦ ГАУЗ СО "ТЦМК", прибывший на место.