Приложение 3. Акт изъятия лекарственной формы для контроля в аптеке, ЦРА, к/а лаборатории, аптечных пунктах I категории

Приложение 3

к инструкции

по контролю

качества лекарственных средств,

изготовляемых в аптеках

Аптека N

Района

Акт
изъятия лекарственной формы для контроля в аптеке, ЦРА, к/а лаборатории, аптечных пунктах I категории

                          (нужное подчеркнуть)

                  "   "........................ 19   г.

-------------------------------------------------------------------------

   |      |        |       |   Результаты контроля     |         |

   |      |        |       |---------------------------|         |

NN | N ре-|        |       |        |количест- |       |Заклю-   |

п/п| цеп- |Состав  |Стои-  |        |венного   |       |чение    |

   | та   |лекарст-|мость  |        |(форму-   |физи-  |(уд.     |Приме-

   |      |венной  |лекар- |качест- |ла рас-   |ческо- |или      |чание

   |      |формы   |ства   |венного |чета, по- |го     |неуд.)   |а)

   |      |        |       |(+)     |казатель  |       |         |

   |      |        |       |или (-) |прелом-   |       |         |

   |      |        |       |        |ления)    |       |         |

-------------------------------------------------------------------------

Подписи: Изъявший на анализ (с указанием должности)

В присутствии:

Заведующий аптекой N......

а) В случае выявления неудовлетворительно изготовленной лекарственной формы указать фамилии изготовившего, расфасовавшего, проверившего.