Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления государственной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

                                                                    Форма

                                      В министерство экологии и природных

                                          ресурсов Тамбовской области

                                      ___________________________________

                                         наименование юридического лица

                                           (Ф.И.О. физического лица,

                                        индивидуального предпринимателя)

                                      ___________________________________

                                           ИНН (для юридического лица,

                                        индивидуального предпринимателя)

                                      ОГРН/ОГРНИП (для юридического лица/

                                        индивидуального предпринимателя)

                                      ___________________________________

                                           юридический адрес (место

                                         регистрации физического лица,

                                       индивидуального предпринимателя)

                                      ___________________________________

                                            почтовый адрес (индекс)

                                      ___________________________________

                                             контактный телефон

                                          сайт/эл. почта (по желанию

                                                 Заявителя)

                                Заявление

       о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                предоставления государственной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

                           (указать реквизиты документа, ранее выданного

                           по результатам предоставления государственной

                                              услуги)

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

     Приложение (при наличии): _________________________________________.

Результат рассмотрения запроса прошу

(выбрать один из способов получения результата):

	Направить в личный кабинет на Едином портале (при подаче заявления через Единый портал)
	В личный кабинет в единой информационной системы жилищного строительства (при подаче заявления с использованием единой информационной системы жилищного строительства)
	Выдать в Министерстве форме документа на бумажном носителе
	Направить почтовым отправлением по адресу: __________________________

Дата подачи: "__"____________ 20__ г.

Подпись: ____________________________