Приложение N 5. Заявление о прекращении выплаты пенсии за выслугу лет

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим государственные и муниципальные
должности, должности государственной службы
и муниципальной службы Тамбовской области"

                           Главе Тамбовской области

                           ______________________________________________

                           фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                        наличии) заявителя

                           домашний адрес: ______________________________

                           ______________________________________________

                           _____________________________________________,

                           контактный телефон: __________________________

                           представитель заявителя: _____________________

                           ______________________________________________

                                       Ф.И.О., адрес, телефон

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Законом Тамбовской области от 25.07.2009 N 558-З "О

пенсиях  за  выслугу  лет лиц, замещающих государственные и муниципальные

должности,  государственных и муниципальных  служащих Тамбовской области"

прошу прекратить выплату пенсии за выслугу лет с _____, в связи с _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     "____" _____________ ______г.             __________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Заявление   зарегистрировано  в  министерстве  социальной  защиты  и

семейной политики Тамбовской области

     "___" _____________ ____ N _____