Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства социальной защиты и семейной политики Тамбовской области от 19 сентября 2024 г. N 1618-ф "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные и муниципальные должности, должности государственной службы и муниципальной службы Тамбовской области"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Назначение пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные и муниципальные должности, должности государственной службы и муниципальной службы Тамбовской области"
- Приложение N 2. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет
Приложение N 2. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим государственные и муниципальные
должности, должности государственной службы
и муниципальной службы Тамбовской области"
Главе Тамбовской области
______________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
______________________________________________
______________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) заявителя
______________________________________________
наименование должности заявителя на
______________________________________________
день увольнения (расторжения трудовых
отношений),
______________________________________________
______________________________________________
наименование органа, из которого уволился
заявитель
СНИЛС: _______________________________________
домашний адрес: ______________________________
______________________________________________
_____________________________________________,
контактный телефон: _________________________,
представитель заявителя: _____________________
______________________________________________
Ф.И.О., адрес, телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Тамбовской области от 25.07.2009 N 558-З "О
пенсиях за выслугу лет лиц, замещающих государственные и муниципальные
должности, государственных и муниципальных служащих Тамбовской области"
прошу назначить мне пенсию за выслугу лет по должности__________________,
замещаемой в ____________________________________________________________
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять ____________________________
_________________________________________________________________________
номер счета и наименование кредитной организации или номер почтового
отделения
К заявлению прилагаю:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________
Дополнительно сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих
квадратах, заполнить нужные пункты):
+-----------------------------------------------------------------------+
| 1) получать информацию, имеющуюся в распоряжении министерства,|
|относящуюся к моим персональным данным, посредством телефонной связи |
| |
| +-+ +-+ |
| | | согласен | | не согласен |
| +-+ +-+ |
| |
| для идентификации личности при обращении за информацией,|
|относящейся к персональным данным, использовать контрольную информацию|
|(указать слово или код, состоящий из букв, цифр): ____________________ |
| 2) информацию о статусе предоставляемой услуги, действиях на |
|этапах административных процедур |
| |
|+-+ |
|| | предоставлять ___________________________________________________ |
|+-+ указать удобный способ получения |
| |
|+-+ |
|| | предоставление не требуется |
|+-+ |
| 3) информацию о решении назначения пенсии за выслугу лет прошу |
|направить: |
|+-+ |
|| | на почтовый адрес |
|+-+ __________________________________________________________________ |
| |
|+-+ |
|| | на адрес электронной почты |
|+-+ __________________________________________________________________ |
| |
|+-+ |
|| | получу лично в министерстве |
|+-+ __________________________________________________________________ |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
Я предупрежден/предупреждена о необходимости в течение 5 дней
извещать в письменной форме министерство о замещении государственной
должности, должности государственной гражданской службы, муниципальной
должности, должности муниципальной службы, либо при иных изменениях,
влияющих на выплату пенсии за выслугу лет (изменение вида получаемой
пенсии).
Подтверждаю, что трудовых отношений, на момент обращения, не имею.
Пенсия за выслугу лет в соответствии с федеральными законами,
законами других субъектов Российской Федерации не назначена.
"__" ____________ _____ г. _______________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано в министерстве социальной защиты и
семейной политики Тамбовской области
"____" _____________ ____ г. N ____.