Приложение N 1. Карточка личного приема гражданина

Приложение N 1
к Положению

Карточка личного приема гражданина

N _____________________________ Дата приема "   " _______________ 202_ г.

Ведущий прием: __________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, наименование должности)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Адрес гражданина: _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

Контактный телефон:

Льготный состав _______________ Социальное положение ____________________

Краткое содержание обращения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты приема: ______________________________________________________

Даны поручения: _________________________________________________________

                   (наименование структурного подразделения, фамилии,

                                 инициалы исполнителей)

_________________________________________________________________________

Содержание поручения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок исполнения          "   " __________ 202_ г.

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

да (прилагается на ___________ л.) Peг. номер      Дата регистрации

нет

Подпись лица, ведущего прием:

Отметка об ответе заявителю: ____________________________________________

                                 (регистрационный номер и дата ответа,

                                наименование подразделения, исполнитель)

Отметка о снятии с контроля:  Фактический срок исполнения "__" ___ 20_ г.

                                (подпись специалиста)

С устными разъяснениями ознакомлен(а)                     "__" ___ 20_ г.