Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственных услуг по назначению
мер социальной поддержки
на ребенка, имеющего заболевание,
за счет средств областного бюджета

Примерная форма доверенности

                                 Доверенность

                  на получение государственной(ых) услуг(и)

________________________                          "___" _________ 20__ г.

Я, ____________________________________, "___" _________ ___ г. рождения,

      (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ________ N _________, выдан _______________________________

"____" _____________ ____ г.,    зарегистрированный(ая)   по      адресу:

_____________________________________________, проживающий(ая) по адресу:

________________________________________________, настоящей доверенностью

уполномочиваю социального работника _____________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование учреждения социального обслуживания)

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" ________ ____ год рождения, паспорт серии ________ N _______, выдан

_________________________________________________________________________

"___" ______ ____ г., зарегистрированного(ую) по адресу: _______________,

проживающего(ую) по адресу:

_________________________________________________________________________

______________________________________________________, в целях получения

государственной(ых) услуг(и) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН и(или) МФЦ, в связи с  чем  совершать  от

моего имени следующие действия:

-  подавать  от  моего  имени  заявление   на   получение   указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

- давать согласие на обработку моих  персональных  данных  с    целью и в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

- получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

- расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением

указанном(ых) государственной(ых) услуг(и).

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

Доверенность выдана сроком на ______ месяц(ев).

Доверитель  _________________________________   ____________________

                   (Ф.И.О. доверителя                (подпись)

                       полностью)

Отметка руководителя учреждения социального обслуживания,  подтверждающая

факт социального обслуживания заявителя социальным работником  учреждения

социального  обслуживания,  подпись  руководителя  и  печать   учреждения

социального обслуживания.