Приложение 7. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственных услуг по назначению
мер социальной поддержки
на ребенка, имеющего заболевание,
за счет средств областного бюджета

Примерная форма доверенности

                                 Доверенность

                  на получение государственной(ых) услуг(и)

                          (простая письменная форма)

__________________                                  "___" _______ 20__ г.

Я, ________________________________________, "___" _____ ___ г. рождения,

         (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ________ N _________, выдан _______________________________

"___" ________ ____ г.,       зарегистрированный(ая)       по     адресу:

____________________________________________ , проживающий(ая) по адресу:

________________________________________________, настоящей доверенностью

уполномочиваю ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" ______ ______ год рождения, паспорт серии ___________ N __________,

выдан

_________________________________________________________________________

"___" ________ ______ г.,    зарегистрированного(ую)      по      адресу:

____________________________________________, проживающего(ую) по адресу:

______________________________________________________, в целях получения

_________________________________________________________________________

государственной(ых) услуг(и)

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН и(или) МФЦ, в связи с  чем  совершать  от

моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _____ месяц(ев).

Доверитель _____________________________   ___________________

                (Ф.И.О. доверителя             (подпись)".

                    полностью)