Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственных услуг по назначению
мер социальной поддержки
на ребенка, имеющего заболевание,
за счет средств областного бюджета

Форма

                                 В ______________________________________

                                             (наименование ЦСЗН)

                                 от заявителя ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                 ________________________________________

                                            заполняется заявителем)

                                 телефон ________________________________

                                 электронный

                                 адрес __________________________________

                                  Заявление

                о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

     Прошу назначить/определить право (поставить отметку (и) "V")

Меры социальной поддержки на ребенка, имеющего заболевание
	Ежегодную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия
	Ежемесячную выплату на ребенка-инвалида
	Ежегодную выплату на ребенка, страдающего заболеванием фенилкетонурия
	Ежемесячную выплату на ребенка, страдающего заболеванием инсулинзависимый сахарный диабет (протекающий в детском возрасте), не имеющего инвалидность
	Ежемесячную выплату на ребенка, страдающего заболеванием врожденный буллезный эпидермолиз
	Ежемесячную денежную выплату инвалидам с детства I и II групп в возрасте от 18 до 23 лет

Сведения о заявителе и ребенке, на которого запрашивается выплата:

Сведения о ребенке, на которого запрашивается выплата
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Место рождения
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Фамилии, ими, отчество заявители (при наличии)
Степень родства к ребенку - для родителей
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации
	Адрес места пребывания <1>
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС - для родителей
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения о доходах <2>	вид полученного дохода
	сумма дохода
Сведения об изменении ФИО (указываются ФИО до изменения и основание изменений)
Инвалидность установлена <3>	дата установления инвалидности
	инвалидность установлена на срок до
Аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям не получаю - для родителей, опекуна, попечителя (да/нет)

Сведения о представителе заявителя  при подаче документов  представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ <4>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

+-+

+-+ Денежные средства прошу выплачивать  на текущий счет,  привязанный  к

    банковской карте  национальной  платежной системы  "Мир",  открытый в

    кредитной организации

Или

+-+

+-+ Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте, указанной в заявлении

     Предупрежден(а) о том, что:

     при  установлении  по  результатам  проверки  отсутствия    права на

получение меры социальной  поддержки  и(или)  государственной  социальной

помощи  по  причине  недостоверных  сведений  о   доходах   необоснованно

выплаченные гражданину средства добровольно возвращаются гражданином, а в

случае спора  взыскиваются  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации:

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления

     государственных(ой)  услуг(и)  будет  рассмотрен   после   получения

сведений и о возможности представления  таких  документов   (сведений) по

собственной инициативе:

     при наступлении обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  мер(ы)

социальной  поддержки  либо  прекращение  ее  предоставления   (например:

перемена  места   жительства;   изменение   номера     банковского счета,

персональных данных, состава семьи), необходимо письменно известить  ЦСЗН

через МФЦ либо ПГУ ЛО либо ЕПГУ не позднее чем в  месячный  срок  со  дня

наступления соответствующих обстоятельств;

     полученные денежные средства  в  виде  единовременного   пособия при

рождении  ребенка  на  приобретение  товаров  детского     ассортимента и

продуктов детского питания и ежемесячного пособия на приобретение товаров

детского  ассортимента,  продуктов  детского  питания  за  счет   средств

областного бюджета необходимо направлять  по  целевому  назначению   - на

приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания.

     Уведомлен(а)  о  том.  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

________________   ________________________________   _____________

    (подпись)             (фамилия, инициалы             (дата)

                      заявителя (представителя

                             заявителя))

-----------------------------

     <1> Требуется для услуг,  предусмотренных  пунктами  1.2.3  и  1.2.6

Административного регламента предоставления на  территории  Ленинградской

области государственных услуг по назначению мер социальной  поддержки  на

ребенка,  имеющего  заболевание,  за  счет  средств  областного  бюджета,

утвержденного  приказом   комитета   по   социальной   защите   населения

Ленинградской области от 31 января 2020 года N 5 (далее - АР).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеются в виду пункты 1.2.3 и 1.2.6 настоящего Административного регламента

     <2> Требуется для услуги, предусмотренной пунктом 1.2.6 АР.

     <3> Требуется для услуг, предусмотренных пунктами 1.2.2 и 1.2.6 АР.

     <4>  В  случае  обращения  представителя  заявителя,   имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле  не  заполняется  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа.

-----------------------------