Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по назначению
мер социальной поддержки
многодетным (многодетным приемным) семьям,
за счет средств областного бюджета

Форма

                                         В ______________________________

                                                  (наименование ЦСЗН)

                                         от заявителя ___________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                                  заполняется заявителем)

                                         ________________________________

                                         телефон ________________________

                                         электронный

                                         адрес __________________________

                                  Заявление

                о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Прошу назначить/определить право (поставить отметку(и) "V")

Меры социальной поддержки для многодетных (многодетных приемных) семей
	Денежную выплату на приобретение комплекта детской (подростковой) одежды для посещения школьных занятий и школьных письменных принадлежностей
	Ежемесячную денежную выплату в случае рождения третьего ребенка и последующих детей
	Вынесение решения об обеспечении транспортным средством многодетных семей, воспитывающих шесть и более несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных)
	Дополнительное единовременное пособие при рождении одновременно трех и более детей
	Единовременная денежная выплата на приобретение жилого помещения
	Вынесение решения о направлении средств земельного капитала в Ленинградской области на приобретение в собственность земельного участка
	Компенсацию части стоимости обучения детей из многодетных семей по образовательным программам среднего профессионального образования на платной основе.

При назначении денежную выплату на приобретение комплекта детской (подростковой) одежды для посещения школьных занятий и школьных письменных принадлежностей прошу предоставлять:
	в денежной форме
	в виде электронного социального сертификата
	Прошу изменить реквизиты банковской карты и (или) иные идентифицирующие реквизиты, в соответствии с которыми предоставляется денежная выплата на приобретение комплекта детской (подростковой) одежды для посещения школьных занятий и школьных письменных принадлежностей в виде электронного социального сертификата
	Прошу изменить способ предоставления ранее назначенной денежной выплаты на приобретение комплекта детской (подростковой) одежды для посещения школьных занятий и школьных письменных принадлежностей в виде электронного социального сертификата на денежную форму

Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Степень родства к ребенку - для родителей
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации
	Адрес места пребывания <2>
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС - для родителей
ИНН - для родителей <3>
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

     Заявляю, что  за  период  с  _________  по  __________  (указывается

необходимый расчетный период доходов) моя семья состоит из<1>:

Сведения о ребенке, на которого запрашивается мера социальной поддержки
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Место рождения
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Степень родства к ребенку - для родителей
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации
	Адрес места пребывания <2>
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС - для родителей
ИНН - для родителей <3>
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения о детях <4>
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Сведения о доходах <5>	вид полученного дохода
	сумма дохода
Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения <6>
Сведения о трудоустройстве родителя (родителей) на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства <7>
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга/супруги	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Реквизиты актовой записи о смерти	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Сведения об изменении ФИО (указываются ФИО до изменения и основание изменений)
Отцовство установлено - для детей <8>
Аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям не получаю - для родителей, опекуна, попечителя (да/нет)
В случае отсутствия у родителя трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V" <9>	не имею трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации
	нигде не работал(а) и не работаю, по трудовому договору не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
Имею в собственности жилое помещение на территории Ленинградской области с указанием адреса (да/нет) <10>
Отмечена семья за достойное воспитание в установленном порядке органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти Ленинградской области или органами местного самоуправления Ленинградской области - для многодетных семей <11>	да/нет
	наименование органа
	дата выдачи документа

Прошу исключить из  общей  суммы  дохода  выплаченные  алименты   в сумме

_______ руб. ______ коп., удерживаемые по

_________________________________________________________________________

            (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

              в пользу которого производятся удержания<12>)

Сведения о представителе заявителя при подаче  документов  представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ <13>	серия и номер дата выдачи код подразделения

+-+

+-+ Денежные средства  прошу выплачивать на текущий счет,  привязанный  к

    банковской  карте  национальной платежной системы  "Мир",  открытый в

    кредитной организации

Или

+-+

+-+ Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Или

+-+

+-+ Денежную выплату  на  приобретение комплекта  детской  (подростковой)

    одежды   для  посещения   школьных  занятий  и  школьных   письменных

    принадлежностей  прошу  предоставить в  виде электронного социального

    сертификата

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ
	направить в электронной форме в личный кабинет на ЕПГУ
	направить по электронной почте, указанной в заявлении

     Настоящим  подтверждаю,  что   сертификат   "Земельный     капитал в

Ленинградской области" не использован владельцем сертификата:

     на приобретение земельного участка у близких родственников  (супруга

(супруги),  дедушки   (бабушки),   внуков,   родителей   (в   том   числе

усыновителей,  иных  законных  представителей),  детей   (в     том числе

усыновленных, находящихся под опекой или попечительством, в том числе  по

договору  о  приемной  семье),  полнородных  и  неполнородных   братьев и

сестер):

     на приобретение долей в праве собственности на земельный участок, за

исключением случаев, если в результате такого  приобретения  единственным

собственником такого земельного участка становится владелец сертификата.

     Предупрежден(а) о том, что:

     при  установлении  по  результатам  проверки  отсутствия    права на

получение меры социальной  поддержки  и(или)  государственной  социальной

помощи  по  причине  недостоверных  сведений  о   доходах   необоснованно

выплаченные гражданину средства добровольно возвращаются гражданином, а в

случае спора  взыскиваются  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации;

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при наступлении обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  мер(ы)

социальной  поддержки  либо  прекращение  ее  предоставления   (например:

перемена  места  жительства;   изменение   номера     банковского "счета,

персональных данных, состава семьи), необходимо письменно известить  ЦСЗН

через МФЦ либо ЕПГУ не позднее чем в месячный  срок  со  дня  наступления

соответствующих обстоятельств;

     полученные денежные средства  в  виде  единовременного   пособия при

рождении  ребенка  на  приобретение  товаров  детского     ассортимента и

продуктов детского питания и ежемесячного пособия на приобретение товаров

детского  ассортимента,  продуктов  детского  питания  за  счет   средств

областного бюджета необходимо направлять  по  целевому  назначению   - на

приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

_________________    ___________________________________   ______________

    (подпись)                 (фамилия, инициалы              (дата)

                           заявителя (представителя

                                   заявителя))

-----------------------------

     <1> Для мер социальной поддержки, предусмотренных пунктами  1.2.4  -

1.2.6   Административного   регламента   предоставления   на   территории

Ленинградской области государственной услуги по назначению мер социальной

поддержки многодетным  (многодетным  приемным)  семьям  за  счет  средств

областного бюджета (далее - АР), не требуется.

     <2> Для мер социальной поддержки, предусмотренных пунктами  1.2.3  -

1.2.5 АР, не требуется.

     <3> Для мер социальной поддержки, предусмотренных пунктами  1.2.4  -

1.2.6 АР, не требуется.

     <4> В случае наличия других детей.

     <5> Для мер социальной поддержки, предусмотренных пунктами  1.2.4  -

1.2.6 АР, не требуется.

     <6> Для мер социальной поддержки, предусмотренных пунктами  1.2.4  -

1.2.6 АР, не требуется.

     <7> Для мер социальной поддержки, предусмотренных пунктами  1.2.4  -

1.2.6 АР, не требуется.

     <8> Для мер социальной поддержки, предусмотренных пунктами  1.2.4  -

1.2.6 АР, не требуется

     <9> Для мер социальной  поддержки,  предусмотренных  пунктами  1.2.4

1.2.6 АР, не требуется

     <10> Для меры социальной поддержки,  предусмотренной  пунктом  1.2.5

АР.

     <11> Для меры социальной поддержки,  предусмотренной  пунктом  1.2.3

АР.

     <12> Для мер социальной поддержки, предусмотренных пунктами 1.2.4  -

1.2.6 АР, не требуется.

     <13> В  случае  обращения  представителя  заявителя,   имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле  не  заполняется  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа.

-----------------------------