Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по определению права
на льготный (бесплатный) проезд на автомобильном
и (или) железнодорожном транспортах пригородного
сообщения отдельным категориям граждан

             Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

         (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"__" ______ ____ года рождения,

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

Серия _____ номер _______ Дата выдачи "___" _______ ____ г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания): ______________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

          подтверждающего полномочия представителя заявителя)

    В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

   (наименование органа социальной защиты, адрес, далее - оператор)

_________________________________________________________________________

+-+

+-+ на обработку персональных данных членов моей  семьи (фамилии,  имени,

    отчества, даты рождения, паспортных данных,  адреса места жительства,

    сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

+-+

+-+ на обработку  персональных данных  (фамилии,  имени,  отчества,  даты

    рождения,  паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

    содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

                (указываются фамилия, имя, отчество заявителя)

с  целью  получения  государственных  услуг  в  сфере   социальной защиты

населения,  а  именно:  сбор,  использование,  систематизацию,  передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательном РФ.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется  в

соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован(а), что оператор будет обрабатывать персональные данные

как неавтоматизированным, так и  автоматизированным  способом  обработки.

Настоящее согласие действует до даты  его  отзыва,  указанного  в  личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

_______________  ________________________________  "___" ________ 20__ г.

   (подпись)       (фамилия, инициалы заявителя

                    (представителя заявителя))

Принял "___" __________ 20__ г. ______________   ________________________

                                   (подпись         (фамилия, инициалы)

                                 специалиста)