Приложение 10. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 10
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по определению права
на льготный (бесплатный) проезд на автомобильном
и (или) железнодорожном транспортах пригородного
сообщения отдельным категориям граждан

Примерная форма доверенности

                                 Доверенность

                  на получение государственной(ых) услуг(и)

                          (простая письменная форма)

________________________                           "___" ________ 20__ г.

Я, _______________________________________,"___" ______ ____ г. рождения,

                      (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ______ N _______, выдан ________________ "___" ______ __г.,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" ________ ____ год рождения, паспорт серии ________ N _______, выдан

_________________________________________________________________________

"__" _____ ___ г., зарегистрированного(ую) по адресу: __________________,

проживающего(ую) по адресу: __________________________, в целях получения

государственной(ых) услуг(и)

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН и(или) МФЦ, в связи с  чем  совершать  от

моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов:

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и):

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

Доверенность выдана сроком на _______ месяц(ев).

Доверитель __________________________________    ___________

             (Ф.И.О. доверителя полностью)        (подпись)