Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по определению права
на льготный (бесплатный) проезд на автомобильном
и (или) железнодорожном транспортах пригородного
сообщения отдельным категориям граждан

Форма

                                      В

                                      ___________________________________

                                          (наименование филиала ЦСЗН)

                                      от заявителя

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество -

                                             заполняется заявителем)

                                      от представителя __________________

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество -

                                           заполняется представителем

                                          заявителя от имени заявителя)

                                      ___________________________________

                                              (указать фамилию, имя,

                                                отчество заявителя)

                                      Адрес места

                                      жительства заявителя ______________

                                      ___________________________________

                                            (почтовый индекс, район,

                                             населенный пункт, улица,

                                              дом, корпус, квартира)

                                      Адрес места

                                      пребывания заявителя ______________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             (почтовый индекс, район,

                                              населенный пункт, улица,

                                               дом, корпус, квартира)

                                      Последний адрес места жительства

                                      (места пребывания) до переезда

                                      в Ленинградскую область

                                      ___________________________________

                                        (заполняется в случае переезда)

                                      ___________________________________

                                             (почтовый индекс, район,

                                              населенный пункт, улица,

                                               дом, корпус, квартира)

                                      ___________________________________

                                                страховой номер

                                           индивидуального лицевого

                                           счета (СНИЛС) при наличии

                                      телефон ___________________________

                                  Заявление

                о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Прошу (поставить отметку "V"):

	1) Определить право на льготный (бесплатный) проезд и выдать бесконтактную электронную пластиковую карту (далее - БЭПК) для проезда на:
		автомобильном транспорте на смежных межрегиональных, межмуниципальных и муниципальных маршрутах регулярных перевозок по единым социальным проездным билетам
		железнодорожном транспорте пригородного сообщения
	и:
		выдать БЭПК с фотографией
		Записать ресурс на имеющуюся БЭПК
	2) Заменить:
		БЭПК
		Карточку транспортного обслуживания на бумажном носителе
		Выдать БЭПК с фотографией
		Записать ресурс на имеющуюся БЭПК
			утрата			(указать причину утраты)
			порча			(указать причину порчи)
			изменения, содержащиеся и БЭПК
				фамилия
				имя
				отчество
				социальная категория

     Являюсь (поставить отметку "V"):

	получателем ежемесячной денежной выплаты за счет средств федерального бюджета
	получателем ежемесячной денежной выплаты за счет средств областного бюджета Ленинградской области (ветеран труда или военной службы/жертва политических репрессий/труженик тыла/ветеран труда Ленинградской области)
	получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации
	(указать наименование органа)
	лицом, достигшим возраста 60 лет для мужчин, 55 лет для женщин
	родителем (опекуном, попечителем) несовершеннолетнего получателя пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с законодательством Российской Федерации
	(указать наименование органа)
	инвалидом I группы: инвалидом по зрению II группы; инвалидом, получающим процедуру гемодиализа
	родителем (опекуном, попечителем) ребенка-инвалида
	родителем (опекуном, попечителем) учащегося общеобразовательной организации из многодетной семьи (многодетной приемной семьи)
	студентом профессиональных образовательных организаций.
	образовательных организаций высшего образования, расположенных на территории Санкт-Петербурга, обучающимся по очной форме обучения, осваивающим образовательные программы среднего профессионального образования, программы бакалавриата, программы специалитета или программы магистратуры (далее - студент), достигший совершеннолетнего возраста
	родителем (опекуном, попечителем), имеющим в семье несовершеннолетнего студента
	получателем ежегодной денежной выплаты за счет средств федерального бюджета в соответствии с Федеральным законом от 20 июля 2012 года N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов"
	родителем (приемным родителем) многодетной семьи (многодетной приемной семьи)
	супругой (супругом) участника специальной военной операции, состоящей (состоящим) в зарегистрированном браке с ним (ней)
	родителем/опекуном (попечителем) ребенка участника специальной военной операции в возрасте до 18 лет, в целях определения ему права льготного проезда
	ребенком участника специальной военной операции в возрасте от 18 до 23 лет и обучающимся в образовательной организации по очной форме обучения
	родителем/опекуном (попечителем) пасынка (падчерицы) участника специальной военной операции в возрасте до 18 лет, в целях определения ему права льготного проезда
	пасынком (падчерицей) участника специальной военной операции в возрасте от 18 до 23 лет и обучающимся в образовательной организации по очной форме обучения
	родителем участника специальной военной операции
	опекуном (попечителем) участника специальной военной операции, осуществлявшим опеку (попечительство) до достижения участником специальной военной операции совершеннолетия
	родителем/опекуном (попечителем) ребенка погибшего участника специальной военной операции/лица, заключившего контракт с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции, в возрасте до 18 лет, в целях определения ему права льготного проезда
	ребенком погибшего участника специальной военной операции/лица, заключившего контракт с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе
	специальной военной операции, в возрасте от 18 до 23 лет и обучающимся в образовательной организации по очной форме обучения

     Прошу разрешить выдачу второй БЭПК для сопровождающего лица, так как

являюсь (поставить отметку "V"):<1>

	инвалидом 1 группы
	родителем (опекуном) ребенка-инвалида, проживающим совместно с ребенком-инвалидом

     Сведения о заявителе

Прежние фамилия, имя. отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Паспорт РФ <2>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии)	номер и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя. отчество (при наличии)
Паспорт РФ <3>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

В случае замены БЭПК или карточки транспортного обслуживания на  бумажном

носителе последующие сведения заполняются  в  соответствии  с  категорией

заявителей, при наличии надстрочного знака "3*".

Заполняется при определении права на льготный проезд  членов  многодетной

семьи (многодетной приемной  семьи)  на  железнодорожном   транспорте или

права  на  бесплатный  проезд  на  автомобильном  транспорте  на  смежных

межрегиональных, межмуниципальных и  муниципальных  маршрутах  регулярных

перевозок  по  регулируемым  тарифам  для  учащихся   общеобразовательных

организации  из  многодетных  семей  (многодетных  приемных     семей) по

территории Ленинградской области на основе БЭПК:

Заявляю, что за период с ________ по _________  (указывается  необходимый

расчетный период доходов) моя семья состоит из:

Сведения о ребенке, на которого запрашивается право проезда
Фамилия, имя, отчество 3*
Дата рождения 3*
СНИЛС 3*
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Паспорт РФ (ребенка, при наличии)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Гражданство
Место жительства	Адрес места жительства (указывается при достижении 14-летнего возраста)
	Дата регистрации (указывается при достижении 14-летнего возраста)
Фамилия, имя, отчество (второго супруга)
Степень родства к ребенку - для родителей
Дата рождения (второго супруга)
СНИЛС (второго супруга)
Паспорт гражданина РФ (второго супруга)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Реквизиты актовой записи о смерти	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)	ФИО до изменения
	основание для изменения
	номер и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Сведения о детях:
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес места жительства
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Паспорт РФ (ребенка, при наличии)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения о доходах семьи:
Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения
Сведения о трудоустройстве родителя (родителей) на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства
В случае отсутствия у родителя трудовой книжки и(или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V"):	не имею трудовой книжки и(или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации
	нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
	не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и(или) лицензированию

     Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты  в  сумме

_______ руб. _______ коп., удерживаемые по

_________________________________________________________________________

                     (основание для удержания алиментов,

            Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Заполняется  в  случае  определения   права   на   льготный   проезд   на

ребенка-инвалида,  несовершеннолетнего  получателя   пенсии   по   потере

кормильца  и(или)  студента,  не  достигшего  совершеннолетнего  возраста

(заявление подастся его законным представителем):

Сведения о ребенке, на которого запрашивается право проезда
Фамилия, имя, отчество 3*
Дата рождения 3*
СНИЛС 3*
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Паспорт РФ (ребенка, при наличии)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Гражданство
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации

Заполняется  в  случае  определения  права  на  льготный     проезд лицу,

получающему ежегодную  денежную  выплату  за  счет  средств  федерального

бюджета в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  20  июли  2012 года

N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" (Почетный донор):

Сведения о доходах Почетного донора
Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения
Сведения о трудоустройстве на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства
В случае отсутствия трудовой книжки и(или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V":	не имею трудовой книжки и(или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации
	нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
	не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и(или) лицензированию

     Заполняется в случае определения права на льготный проезд на ребенка

участника специальной  военной  операции/лица,  заключившего   контракт с

организациями,   содействующими   выполнению   задач,      возложенных на

Вооруженные  Силы  Российской  Федерации,  в  ходе  специальной   военной

операции:

Сведения о ребенке, на которого запрашивается право проезда
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Паспорт РФ <4> (ребенка, при наличии)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Гражданство
Место жительства	Адрес места жительства (указывается при достижении 14-летнего возраст)
	Дата регистрации (указывается при достижении 14-летнего возраста)
Фамилия, имя, отчество участника специальной военной операции/лица, заключившего контракт с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции
Дата рождения участника специальной военной операции/лица, заключившего контракт с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции
СНИЛС участника специальной военной операции/лица, заключившего контракт с организациями, содействующими выполнению задач. возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции (при наличии)
Паспорт гражданина РФ <5> участника специальной военной операции/лица, заключившего контракт с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга, пасынка (падчерицы)	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Сведения об изменении ФИО (указываются ФИО до изменения и основание изменений)	ФИО до изменения
	основание для изменения
	номер и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись

<6> Отказ от предо