Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Техника основных акушерских пособий при тазовых предлежаниях плода

Техника наружного акушерского поворота:

Получить письменное информированное добровольное согласие пациентки.

Осуществлять постоянный вербальный контакт с пациенткой.

Выполнить в день процедуры УЗИ и КТГ.

Обеспечить возможность проведения экстренного родоразрешения путем операции КС в случае развития осложнений, угрожающих матери или плоду

Оценить и записать исходные данные матери: пульс, АД.

Женщина не должна быть голодной.

Положение женщины на спине, под углом с небольшим наклоном 10-15 градусов (для профилактики синдрома аорто-ковальной компрессии). Если пациентке удобно лежать на спине и не развивается синдром сдавления нижней полой вены, то операция может быть выполнена в положении на спине.

Опорожнить мочевой пузырь.

Пациентку просят во время процедуры расслабиться и глубоко дышать. Процедура может сопровождаться дискомфортом, но не должна вызывать резких болезненных ощущений. Выраженная болезненность может быть причиной для остановки процедуры (возможно возобновление после обезболивания).

Продолжительность процедуры не должна быть более 5 минут, рекомендуется проводить не более двух попыток поворота.

Процедура проводится при периодическом ультразвуковом контроле ассистентом перемещения головки и тазового конца плода с одновременным контролем частоты сердцебиения плода - при появлении брадикардии процедуру следует немедленно остановить. Если ЧСС плода возвращается к норме, то процедуру продолжают. Если нормальный ритм не восстанавливается, и развивается пролонгированная децелерация, пациентку необходимо перевести в операционную для выполнения экстренного родоразрешения путем КС.

Последовательность действий при наружном акушерском повороте "кувырок вперед":

необходимо встать сбоку от женщины, со стороны, противоположной расположению спинки плода;

приподнять из малого таза женщины тазовый конец плода;

одна рука остается на тазовом конце, другая находится на головке плода, ягодицы смещают в сторону спинки плода сначала в первое косое, в поперечное, а затем во второе косое положение;

ладонью руки охватывают головку плода, продвигая ее к плоскости входа в малый таз, второй рукой ягодицы переводятся на дно матки;

движения должны быть постоянными и длительными;

все манипуляции должны быть деликатными, сохраняющими флексорную позицию плода.

Последовательность действий при наружном акушерском повороте "кувырок назад":

необходимо встать со стороны спинки плода, приподнять из малого таза женщины тазовый конец плода, ягодицы удерживают ребром ладони и направляют в бок и вверх;

оказать наибольшее давление на ягодицы, чтобы сохранить плод в состоянии сгибания, голова при этом мягко поворачивается.

Рисунок 1. Техника наружного акушерского поворота

После завершения процедуры:

Выполнить ультразвуковой контроль положения предлежащей части и выполнить КТГ плода в течение 30 минут.

В течение 30 минут контролировать у матери пульс, АД, болевые ощущения, вагинальные выделения (сразу после окончания процедуры, затем через 15 минут).

Если результаты наблюдения за матерью нормальные, нормальный тип КТГ, нет признаков начавшихся родов, излитая околоплодных вод, кровянистых выделений из половых путей или болей в животе возможна выписка из стационара.

Женщине следует рекомендовать срочно обратиться за медицинской помощью, если возникнут любые из этих нарушений или нарушения двигательной активности плода.

Техника пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании

После прорезывания ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы - на поверхность крестца. По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает туловище плода осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке. При рождении плода ножки прижимают к туловищу, тем самым, не давая им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений.

Рисунок 2. Техника пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании

Техника пособия по Цовьянову при ножном и смешанном ягодичном предлежании плода

При прорезывании стоп (стопы) плода, покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек. Ягодицы оказывают давление на шеечный канал и способствуют полному раскрытию маточного зева, опускаются во влагалище и образуют с находящимися там ножками смешанное ягодичное предлежание.

Рисунок 3. Техника пособия по Цовьянову при ножном и смешанном ягодичном предлежании плода

Техника приема Пинарда

С помощью пальцев акушер надавливает на подколенную ямку и отводит бедро в противоположную сторону от туловища. Это приводит к сгибанию коленного сустава и облегчает выведение стопы и ноги. Данный прием может быть повторен для рождения противоположной ноги и стопы.

Рисунок 4. Техника приема Пинарда

Правило захвата туловища

Акушер руками фиксирует бедра плода, расположив большие пальцы на крестце, а остальные - на подвздошном гребне. Чтобы исключить соскальзывание рук, можно использовать небольшую стерильную салфетку. Важно не сжимать живот плода!

Рисунок 5. Техника захвата туловища

Техника рождения ручек путем ротации туловища

Если ручки плода согнуты и располагаются спереди на грудной клетке, двумя пальцами проводят по плечику плода и далее вниз по плечевой кости, затем локтевой сустав и предплечье плода выводят вдоль лица к грудной клетке плода, что позволяет верхней (передней) ручке свободно родиться, затем плод поворачивают на 90° со стороны спинки, визуализируется вторая лопатка и манипуляции повторяют, с другой стороны.

Рисунок 6. Рождение ручек путем ротации туловища

Техника приема Ловсета

Плод удерживают за бедра или костный таз (но не за живот). Для более надежного захвата можно обернуть ноги/таз плода пеленкой. Туловище плода аккуратно подтягивают вниз, затем тело плода приподнимают кверху латерально, что способствует опусканию заднего плечика ниже мыса крестца. Плод поворачивают аккуратными тракциями на 180 градусов, чтобы родилось первое верхнее (переднее) плечико и ручка.

Если ручка не родилась, помогите рождению ручки, положив один или два пальца на верхнюю ее часть. Опустите ручку вниз через грудку при согнутом локте с кистью, проведенной через лицо. Для рождения второй ручки поверните ребенка назад на полоборота, удерживая спинку кверху, и, потягивая его вниз, высвободите вторую ручку тем же путем.

Рисунок 7. Техника приема Ловсета

Техника классического ручного пособия по выведению ручек плода

Ручка плода освобождается одноименной рукой акушера (правая - правой, левая - левой). Первой освобождается задняя ручка, так как емкость крестцовой впадины больше и больше пространство для маневра. Акушер захватывает ножки плода (при первой позиции левой рукой, при второй позиции правой рукой) и отводит их к паховой складке, противоположной позиции плода. Одноименной рукой акушер освобождает ручку плода, расположенную со стороны крестцовой впадины. Рукой проводят вдоль спинки плода, плечика и пальпируют плечевую кость, захватывают на уровне локтевого изгиба, так чтобы ручка, сгибаясь, проходила вдоль лица и низводилась ("умывательное движение"). Для освобождения второй ручки туловище плода поворачивают на 180°, проводя спинку под лонным сочленением. Передняя ручка плода при этом становится задней и освобождается одноименной рукой акушера, как и первая.

Метод Брахта

Для облегчения рождения последующей головки ассистент надавливает над лоном для сгибания головки, врач при этом поднимает туловище плода к симфизу матери.

Рисунок 8. Метод Брахта

Техника приема Морисо-Смелли-Вайта

Положите тело ребенка на вашу ладонь и предплечье, ножки и ручки свисают с обеих сторон. Указательный и средний пальцы этой руки располагают на верхней челюсти по обе стороны носа для сгибания головки. Не стоит помещать один палец в рот и оказывать давление на нижнюю челюсть. Это может привести к вывиху нижней челюсти. Другую руку располагают на спинке плода, средним пальцем аккуратно надавливают на затылочный бугор, что приводит к сгибанию головки. Остальные пальцы этой руки свободно лежат на плечиках новорожденного. Это пособие подразумевает аккуратное надавливание для сгибания головки, слабое тяговое усилие по направлению кзади, затем кпереди. Направление тракций проводится относительно вертикально стоящей женщины.

Рисунок 9. Прием Морисо-Смелли-Вайта

Техника наложения щипцов на последующую головку плода в родах при тазовом предлежании

Оперирующий хирург встает на колени, т.к. щипцы накладываются под телом ребенка. Ассистент удерживает тело ребенка в пеленке на уровне или слегка выше уровня горизонтальной линии (отклонение допускается не более чем на 45°).

Щипцы Пайпера имеют обратную кривизну ручек, что делает их более удобными в применении, чем другие щипцы, т.к. тело не должно быть поднято слишком высоко, чтобы отклонять его от ручек щипцов. Четыре пальца правой руки вводят между стенкой влагалища и головкой плода слева на уровне между 4 и 5 часами воображаемого циферблата. Щипцы располагают таким образом, чтобы нижняя ветвь ложки заводилась по безымянному пальцу, а большой палец контролировал введение ложки. Левая рука постепенно перемещает ручку вниз и к срединной линии, в то время как пальцы правой руки направляют ложку и защищают стенку влагалища и боковую часть головки плода. Не должно быть никаких движений с усилием. Затем процедуру выполняют, с другой стороны. Ложку вводят между 7 и 8 часами условного циферблата. Затем смыкают ложки. Ребенка кладут сверху на рукоятки щипцов. Врач одной рукой держит щипцы, а вторую руку кладет сверху на тело ребенка. Подъем рукояток щипцов и умеренная тракция по направлению кзади до образования точки фиксации под лоном, затем кпереди. Направление тракций проводится относительно вертикально стоящей женщины.

Рисунок 10. Щипцы Пайпера (общий вид).

Рисунок 11. Наложение щипцов Пайпера на последующую головку плода 54

Связанные документы

1. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ.

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. N 203н. "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

3. Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130 "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного приказа следует читать как "1130н"

4. Акушерство: национальное руководство/под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.

5. Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов). Клинические рекомендации (протокол). Письмо М3 РФ от 18 мая 2017 г. N 15-4/10/2-3299 - 35 с.

6. Breech Presentation, External Cephalic Version (ECV) and Breech Presentation in Labour. Clinical Guideline. Royal Cornwall Hospitals. NHS Trust service Equality and Diversity statement. - 2015. - 13 p.

7. SOGC Clinical Practice Guideline: Vaginal Delivery of Breech Presentation. No. 226, June 2009/A. Kotaska [et al.]//Int. J. Gynaecol Obstet. - 2009. - Vol. 37, N 6. - P. 557-566.

8. Management of Breech Presentation: Green-top Guideline No. 20b./L.W.M. Impey, D.J. Murphy, M. Griffiths, L.K. Penna//В JOG. - 2017.

9. Guidelines for The Management of Breech Presentation Including External Cephalic Version (ECV)//NHS. - 2014. - 23 p.

10. Guidelines for The Management of Breech Presentation Including External Cephalic Version (ECV)//NHS. - 2014. - 23 p.

11. External Cephalic Version. Clinical Guidelines Obstetrics and Midwifery King Edward Memorial Hospital Clinical Guidelines: Obstetrics & Midwifery Perth Western Australia, 2015.

12. External Cephalic Version and Reducing the Incidence of Breech Presentation (Guideline No. 20a)//RCOG. - 2010. - 8 p.

13. Birth after Previous Caesarean Birth (Green-top Guideline No. 45)//RCOG. - London, 2015.

14. Management of Breech Presentation (Green-top Guideline No. 20b)//RCOG. - 2016. - 23 р.