Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 23 сентября 2024 г. N 2274-п "О проведении мероприятий по заключительной дезинфекции, дезинсекции, дератизации в семейно-квартирных очагах инфекционных заболеваний и порядке отчетности о проведенных мероприятиях на территории Свердловской области"
- Приложение N 2. Форма заявок на проведение заключительной (влажной и камерной) дезинфекции в очагах инфекционных заболеваний
Приложение N 2. Форма заявок на проведение заключительной (влажной и камерной) дезинфекции в очагах инфекционных заболеваний
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 23.09.2024 N 2274-п
Форма заявок на проведение заключительной (влажной и камерной)
дезинфекции в очагах инфекционных заболеваний
+-----------------------------------------------------------------------+
| Заявка на проведение заключительной влажной дезинфекции в очаге |
| инфекционного заболевания |
| |
|1. Наименование МО, подавшей заявку ___________________________________|
|2. Инфекционное заболевание (подозрение) ______________________________|
|3. Вид очага: организованный коллектив ДДУ, школы, семейно-квартирный |
|очаг, очаг в МО, на предприятии, в организации ________________________|
|4. Количество больных в очаге _________________________________________|
|5. Дата госпитализации (изоляции, выздоровления, смерти) больного |
|(нужное подчеркнуть) _________________________________________________|
|6. Адрес очага инфекционного заболевания ______________________________|
|7. Дата (день, месяц, год) и время подачи заявки ______________________|
|8. ФИО, должность лица, подавшего заявку ______________________________|
|9. ФИО, должность лица, принявшего заявку _____________________________|
|10. Дата и время принятия заявки ______________________________________|
+-----------------------------------------------------------------------+
-----------------------------
* заявка составляется в 2-х экземплярах, 1 экземпляр хранится в МО
в течение 1 года с момента подачи заявки, 2-й экземпляр направляется в
адрес исполнителя услуг.
-----------------------------
+-----------------------------------------------------------------------+
| Заявка на проведение заключительной камерной дезинфекции в очаге |
| инфекционного заболевания |
| |
|1. Наименование МО, подавшего заявку __________________________________|
|2. Инфекционное заболевание (подозрение) ______________________________|
|3. Вид очага: организованный коллектив ДДУ, школы, семейно-квартирный |
|очаг, очаг в МО, на предприятии, в организации ________________________|
| |
|4. Количество больных в очаге _________________________________________|
|5. Дата госпитализации (изоляции, выздоровления, смерти) больного |
|(нужное подчеркнуть) __________________________________________________|
| |
|6. Адрес очага инфекционного заболевания ______________________________|
| |
|7. Дата (день, месяц, год) и время подачи заявки ______________________|
|8. ФИО, должность лица, подавшего заявку ______________________________|
|9. ФИО, должность лица, принявшего заявку _____________________________|
|10. Дата и время принятия заявки ______________________________________|
+-----------------------------------------------------------------------+
-----------------------------
* заявка составляется в 2-х экземплярах, 1 экземпляр хранится в МО
в течение 1 года с момента подачи заявки, 2-й экземпляр направляется в
адрес исполнителя услуг.
-----------------------------
Форма информированного добровольного отказа от проведения мероприятий
по заключительной дезинфекции силами специализированной организации
+-----------------------------------------------------------------------+
| Информированный добровольный отказ |
| от проведения мероприятий по заключительной |
| дезинфекции силами специализированной организации |
|_______________________________________________________________________|
| Наименование МО, установившего (заподозрившего) |
| инфекционное заболевание |
| |
|Я, ____________________________________________________________________|
|