Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение Д
(обязательное)
(Введено на 69-м заседании Совета по железнодорожному
транспорту государств - участников Содружества)
Форма ВУ-41M
АКТ-РЕКЛАМАЦИЯ N
на узлы и детали вагона, не выдержавшие гарантийного срока после изготовления, ремонта, модернизации
+--+--+--+--+--+--+
Дата составления Акта (число, месяц, год) _____________________ | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+
+--+--+--+--+ +--+--+
В вагонном депо ___________ | | | | | Дороги: ___________ | | |
+--+--+--+--+ +--+--+
наименование наименование
+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+
Вагон ________ | | | | | | | | | Собственности____________ | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+
тип государство
+--+--+--+--+ +--+--+--+--+
Дата постройки (месяц, год) ________ | | | | | Изготовитель ___________ | | | | |
+--+--+--+--+ +--+--+--+--+
наименование
Приписки (для пассажирских) +--+--+--+--+ Дороги ________________________ +--+--+
и собственных_______________ | | | | | наименование | | |
наименование +--+--+--+--+ +--+--+
Дата последнего ремонта (месяц, год) __________ +--+--+--+--+ Место ремонта ______________ +--+--+--+--+
| | | | | наименование | | | | |
+--+--+--+--+ +--+--+--+--+
+--+ +--+--+--+--+--+--+
Вид ремонта ___ с постройки _________ | | Пробег на момент отказа __________ | | | | | | |
+--+ +--+--+--+--+--+--+
__________________________________________
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Отказавшие узлы (детали): |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| Наименование __________________________ Номер __________________ | | | | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| +--+--+--+--+ +--+--+--+--+ |
| Изготовления ________________ | | | | | Дата (месяц, год) __________________ | | | | | |
| +--+--+--+--+ +--+--+--+--+ |
| предприятие |
| |
| +--+--+--+--+ +--+--+--+--+ |
| Последний ремонт с постройки __________ | | | | | Дата (месяц, год) ____________ | | | | | |
| +--+--+--+--+ +--+--+--+--+ |
| предприятие |
| +--+--+--+ |
| Характер дефекта: __________________________________________________ | | | | |
| +--+--+--+ |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| Наименование __________________________ Номер __________________ | | | | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| +--+--+--+--+ +--+--+--+--+ |
| Изготовления ________________ | | | | | Дата (месяц, год) __________________ | | | | | |
| +--+--+--+--+ +--+--+--+--+ |
| предприятие |
| |
| +--+--+--+--+ +--+--+--+--+ |
| Последний ремонт ______________________ | | | | | Дата (месяц, год) ____________ | | | | | |
| +--+--+--+--+ +--+--+--+--+ |
| предприятие |
| +--+--+--+ |
| Характер дефекта ___________________________________________________ | | | | |
| +--+--+--+ |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| Наименование __________________________ Номер __________________ | | | | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| +--+--+--+--+ +--+--+--+--+ |
| Изготовления ________________ | | | | | Дата (месяц, год) __________________ | | | | | |
| +--+--+--+--+ +--+--+--+--+ |
| предприятие |
| |
| +--+--+--+--+ +--+--+--+--+ |
| Последний ремонт ______________________ | | | | | Дата (месяц, год) ____________ | | | | | |
| +--+--+--+--+ +--+--+--+--+ |
| предприятие |
| +--+--+--+ |
| Характер дефекта ___________________________________________________ | | | | |
| +--+--+--+ |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Обстоятельства
обнаружения ________________________________________________________________________________________________
Вызов
представителя ___________________________________________________________
Письмо, телеграмма N ________ от ____________________________ г.
Представитель ___________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество, Занимаемая должность
_________________________________________________________________________
Командировочное удостоверение ____________ ___ __________________________
Заключение комиссии о причинах появления дефектов:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
+--+--+--+--+
Отнести по ответственности за: _____________________________| | | | |
+--+--+--+--+
(ВСЗ, ВРП, ВЧД проводившие
освидетельствование, ремонт
или изготовление)
+--+--+--+--+
Отнести по виновности за: _________________________________| | | | |
+--+--+--+--+
(производитель детали или узла)
Где и кем подлежит устранению дефект ____________________________________
Дефект подтверждается прилагаемыми и акту _______________________________
эскизом, фотографией, актом экспертизы
Члены комиссии:
Руководитель ВЧДЭ _______________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество
_________________________________________________________________________
подпись М.П.
Работник ВЧДЭ, ответственный
за рекламационную работу ________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество
_________________________________________________________________________
подпись
Мастер, бригадир ВЧДЭ ___________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество
_________________________________________________________________________
подпись
Представитель предприятия,
участвующий в расследовании _____________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество
_________________________________________________________________________
подпись
Представитель собственника ______________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество
_________________________________________________________________________
подпись
Один экземпляр Акта получил: ____________________________________________
Дата и подпись представителя
Особое мнение:
(заполняется, если имеется)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Представитель предприятия,
участвующий в расследовании _____________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество
_________________________________________________________________________
подпись
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.