Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Иркутска
от 16.09.2024 N 031-06-620/24

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
дополнительной меры
социальной поддержки
в виде бесплатного
обеспечения отдельными
видами молочных продуктов
для питания детей
в возрасте от
шести месяцев
до двух лет"

                              Форма

        заявления о предоставлении муниципальной услуги

       "Предоставление дополнительной меры социальной

       поддержки в виде бесплатного обеспечения отдельными

      видами молочных продуктов для питания детей в возрасте

                от шести месяцев до двух лет"

                            Начальнику департамента здравоохранения

                            и социальной помощи населению

                            комитета по социальной политике

                            и культуре администрации

                            города Иркутска

                            _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                              при наличии)

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

             законного или иного представителя ребенка, контактный

                              номер телефона)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

   (адрес места жительства законного или иного представителя ребенка)

документ, удостоверяющий личность ______________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование и номер основного документа, удостоверяющего  личность

законного  или  иного  представителя  ребенка,  сведения  о   дате выдачи

               указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

                        иного представителя ребенка)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

 законным представителем ребенка;

 иным представителем ребенка:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка,

                         дата его рождения)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства ребенка)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование и номер основного документа, удостоверяющего  личность

ребенка, сведения о дате  выдачи  указанного  документа  и   выдавшем его

                             органе)

прошу предоставить ребенку_______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество

                                 (последнее - при наличии) ребенка)

в       соответствии  с  решением  Думы  города  Иркутска  от   3 декабря

2018 года N 006-20-510822/8 "О дополнительной мере  социальной  поддержки

детей в возрасте  от  шести  месяцев  до  двух  лет  в  виде  бесплатного

обеспечения отдельными  видами  молочных  продуктов  для  питания  детей"

(далее - решение Думы города  Иркутска)  дополнительную  меру  социальной

поддержки в  виде  бесплатного  обеспечения  отдельными  видами  молочных

продуктов для питания  детей  (далее  -  дополнительная  мера  социальной

поддержки).

     Информацию  и   (или)   документы,   связанные   с   предоставлением

дополнительной меры социальной поддержки, прошу (нужное отметить):

      вручить  лично  при  обращении  в  департамент   здравоохранения и

социальной помощи населению комитета по социальной  политике  и  культуре

администрации города Иркутска;

               направить                   по           почтовому адресу

_____________________________________;

      направить в форме электронного документа  посредством  федеральной

государственной информационной системы "Единый портал  государственных  и

муниципальных услуг (функций)";

       передать  в  Единое  окно  муниципального  казенного   учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

        передать   через   многофункциональный   центр    предоставления

государственных  и   муниципальных   услуг,   организацию,   привлекаемую

многофункциональным  центром  в  соответствии  с  частью  1.1   статьи 16

Федерального  закона  от  27  июля  2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

     Документы, которые представитель ребенка обязан представить:

      копии документов, удостоверяющих личность  обоих  родителей,   а в

случае расторжения брака или обращения родителя, не состоявшего в  браке,

- копия документа, удостоверяющего личность одного из родителей;

      копия свидетельства о рождении ребенка;

      копия свидетельства о расторжении брака, в случае  если  брак  был

расторгнут;

        копия   документа,   удостоверяющего   личность   и   полномочия

представителя ребенка, - в случае, когда заявление и  документы  подаются

представителем, не являющимся законным представителем ребенка;

      письменное согласие  на  обработку  персональных  данных   лиц, не

являющихся   заявителями,   -   в   случае,   если   для   предоставления

дополнительной   меры   социальной   поддержки    необходима    обработка

персональных данных этих лиц;

      документы, подтверждающие доходы родителей  ребенка  или  родителя

ребенка,  в  случае  расторжения  брака  или   обращения     родителя, не

состоявшего  в  браке  (справка  о  заработной  плате  с    места работы,

документы, содержащие сведения об иных доходах,  полученных  гражданином,

выданные по  месту  получения  дохода)  за  шесть  последних  календарных

месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления (предоставляются в случае

отсутствия у заявителя документов, указанных  в  подпункте  1   пункта 26

административного регламента,  либо  отсутствия  информации  о  получении

родителем ежемесячного  пособия  на  ребенка  в  соответствии  с  Законом

Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 130-ОЗ "О пособии на  ребенка

в Иркутской области" в  государственной  информационной  системе  "Единая

централизованная цифровая платформа в социальной  сфере")  -  для  детей,

указанных в подпункте 1 пункта 1 решения Думы города Иркутска;

      копия удостоверения многодетной  семьи  Иркутской  области   - для

детей, указанных в подпункте 2 пункта 1 решения Думы города Иркутска.

     Документы, представляемые по  собственной  инициативе  представителя

ребенка:

      копия документа, подтверждающего  регистрацию  ребенка  в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета;

      справка о получении родителем ежемесячного пособия  на   ребенка в

соответствии с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 130-ОЗ

"О  пособии  на  ребенка  в  Иркутской   области",   выданная   областным

государственным  казенным  учреждением  "Управление   социальной   защиты

населения по городу Иркутску";

      справка о среднедушевом доходе семьи ребенка,  выданная  областным

государственным  казенным  учреждением  "Управление   социальной   защиты

населения по городу Иркутску";

      копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства  или

по  месту  пребывания  в  городе  Иркутске,  выданного   Межмуниципальным

управлением Министерства внутренних дел России "Иркутское";

      справка с места жительства  (места  пребывания)  о  составе  семьи

ребенка,      выданная      муниципальным            казенным учреждением

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска.

_____________________________ ______________ "___" ___________ _____ г.".

   (фамилия, имя, отчество      (подпись)

   (последнее - при наличии)