Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: N70, N71, N73
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - воспалительные заболевания органов верхнего отдела женского репродуктивного тракта, включающие эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит и их сочетание [1-3].
Сальпингит - воспалительное заболевание маточных труб [4-6].
Оофорит - воспалительное заболевание яичников [4-6].
Тубоовариальный абсцесс - гнойно-воспалительное образование с вовлечением яичника и маточной трубы [6].
Эндометрит - воспалительное заболевание слизистой оболочки матки [4-6].
Параметрит - воспалительное заболевание параметрия (околоматочной соединительной ткани, клетчатки) [4].
Пельвиоперитонит - воспалительное заболевание висцеральной и париетальной брюшины малого таза [5].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
ВЗОМТ представляют собой заболевания органов верхних отделов женского репродуктивного тракта, включающие эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит, развитие которых происходит в основном в результате восходящей инфекции [2, 7]. К абсолютным патогенам, участвующим в развитии ВЗОМТ, относят Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium. При нарушенной иммунокомпетентности организма возбудителями являются условно-патогенные (оппортунистические) микроорганизмы - облигатно-анаэробные и факультативно-анаэробные и их ассоциации, которые в низких титрах могут присутствовать в составе нормальной микрофлоры влагалища и перианальной области - Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp. и т.д. [7]. Преобладание преимущественно полимикробных ассоциаций при нарушении барьерных механизмов защиты и локального противоинфекционного иммунитета могут способствовать хронизации заболеваний и активации аутоиммунных процессов, а также нетипичным клиническим проявлениям в зависимости от особенностей взаимодействия между различными видами возбудителей [4]. В настоящее время роль Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в этиологии ВЗОМТ остается спорной, и в сочетании с другими микроорганизмами рассматриваются как возможные этиологических факторы ВЗОМТ [1, 8, 9]. Относительная значимость различных возбудителей варьирует в разных странах и регионах [2]. Смешанный характер инфекции и высокая частота бесконтрольного многократного использования антибактериальных препаратов способствуют развитию антибиотикорезистентности [4]. В ряде многоцентровых исследований показано, что все чаще возникающая устойчивость к лекарственным препаратам представляет наибольшую сложность в лечении пациенток с различными инфекционными процессами смешанной этиологии [10]. ВЗОМТ способствуют повышению рисков развития бесплодия, невынашивания беременности, спаечного процесса, хронической тазовой боли, эктопической беременности, что значительно ухудшает качество жизни женщин [1].
Факторы риска ВЗОМТ [1, 2, 11, 12]:
молодой возраст (до 25 лет) [2, 11];
факторы, связанные с сексуальным поведением [2, 11];
несколько половых партнеров [2, 11];
смена полового партнера (в пределах последних трех месяцев) [11];
в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) у пациентки или ее партнера [1, 2];
акушерские и гинекологические операции и внутриматочные диагностические манипуляции [1, 2];
введение внутриматочной спирали в течение последних 3 недель [12].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
ВЗОМТ представляют серьезную проблему здравоохранения, оказывающую существенное влияние на здоровье женщин репродуктивного возраста [4, 7]. Эта группа заболеваний занимает лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости и является наиболее частой причиной госпитализации женщин [4]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно регистрируется 448 млн. новых случаев ВЗОМТ (до 60 % от общего числа гинекологических заболеваний). Пик заболеваемости (4-12 %) приходится на возраст 17-28 лет, что связано с сексуальной активностью и низкой частотой использования барьерных методов контрацепции [4].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
N70.0 Острый сальпингит и оофорит
N70.9 Сальпингит и оофорит неуточненные
N71.0 Острые воспалительные заболевания матки
N71.1 Хронические воспалительные заболевания матки
N71.9 Воспалительная болезнь матки неуточненная
N73.0 Острый параметрит и тазовый целлюлит
N73.1 Хронический параметрит и тазовый целлюлит
N73.2 Параметрит и тазовая флегмона неуточненные
N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин
N73.4 Хронический тазовый перитонит у женщин
N73.5 Тазовый перитонит у женщин неуточненный
N73.8 Другие уточненные воспалительные болезни женских тазовых органов
N73.9 Воспалительные болезни женских тазовых органов неуточненные
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Женевская международная классификация болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, 1980) выделяют следующие нозологические формы ВЗОМТ [4]:
614.0 Острый сальпингит и оофорит:
абсцесс: маточной трубы, яичника, тубоовариальный,
оофорит,
пиосальпинкс,
сальпингит,
воспаление придатков матки,
614.3 Острый параметрит и тазовая флегмона.
614.4 Хронический или неуточненный параметрит и тазовая флегмона.
614.5 Острый или неуточненный перитонит.
Классификация, предложенная Краснопольским В.И. и соавторами, которая позволяет выделить клинические формы ВЗОМТ [5]:
1. Неосложненные: острый сальпингит; эндометрит; метроэндометрит.
2. Осложненные: пиосальпинкс; пиовар; параметрит; тубоовариальный абсцесс; абсцесс прямокишечно-маточного пространства; пельвиоперитонит; перитонит; сепсис.
По локализации [4]:
односторонний
двусторонний.
По клиническому течению [14]:
острый - с выраженной клинической симптоматикой (менее 30 дней)
хронический - с неустановленной давностью заболевания или давностью более 30 дней.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
К основным симптомам относят боли внизу живота, диспареунию, дисменорею, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала или из влагалища при сочетании с острым цервицитом, бактериальным вагинозом или эндометритом, аномальные маточные кровотечения (АМК) по типу межменструальных кровянистых выделений, обильных менструаций, посткоитальных кровотечений, чаще ассоциирующихся с цервицитом и эндометритом [2, 3, 16]. Симптомы ВЗОМТ неспецифичны. В ряде случаев может наблюдаться лихорадка или озноб, дизурия, рвота. [15-17]. Реже у женщин отсутствует какая-либо клиническая симптоматика или отмечаются атипичные симптомы, такие как боль в правом подреберье, что может быть следствием перигепатита (синдром Фитц-Хью-Куртиса) [2, 3], который является часто результатом хламидийной инфекции (возбудитель Chlamydia trachomatis).
Для улучшения диагностики ВЗОМТ выделены следующие объективные и субъективные симптомы, объединенные в предположительные, дополнительные и специфические критерии [7] (см. приложение Г, таб. 1).
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Диагноз устанавливается на основании жалоб пациентки, анамнестических данных, физикального обследования, лабораторных и инструментальных данных [1, 2, 5, 7, 17].
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ проведение визуального осмотра наружных половых органов, физикальное обследование (оценка состояния кожных покровов и слизистых, температуры тела, ЧСС, частоты дыхательных движений, пальпация живота, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование) [2, 4, 7, 18].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Cимптомы ВЗОМТ представлены в разделе 1.6. Ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, бледность кожных покровов, боли внизу живота и положительный симптом раздражения брюшины могут свидетельствовать о развитии пельвиоперитонита [4]. При бимануальном влагалищном исследовании особое внимание следует обратить на болезненные тракции шейки матки, наличие пальпируемого образования с четкими контурами в области придатков матки, болезненность при пальпации сводов [4, 7]. Однако эти симптомы неспецифичны и могут встречаться и при других заболеваниях органов малого таза и кишечника [2, 4, 7].
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый для оценки инфекционно-воспалительного процесса, контроля эффективности проводимого лечения [1-4, 7].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: У пациентки с ВЗОМТ может быть выявлен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (увеличение содержания палочкоядерных лейкоцитов), повышение уровня СОЭ [2, 4]. Однако отсутствие изменений показателей общего (клинического) анализа крови не позволяет исключить инфекционный процесс и часто встречается при легкой и среднетяжелой формах ВЗОМТ [1-4, 7].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ) для оценки инфекционно-воспалительного процесса, контроля эффективности проводимого лечения [1-4, 7, 19, 20].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: СРБ является информативным лабораторным маркером системного воспаления. Уровень СРБ отражает тяжесть воспалительного процесса, однако референсные его значения не позволяют исключить ВЗОМТ. Динамика его концентрации может быть использована в оценке эффективности проводимой терапии [1-4, 7]. В качестве маркера тубоовариального абсцесса может быть использовано повышение уровня прокальцитонина выше 0,33 нг/мл (чувствительность метода составляет 62 %, специфичность - 75 %) [20].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови, иммуноглобулинов класса M и G к вирусу гепатита В или HBs-антигена, иммуноглобулинов класса M и G к вирусу гепатита С или антигена HCV [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Течение ВЗОМТ на фоне ВИЧ-инфекции может быть более тяжелым, возрастает риск образования тубоовариального абсцесса [1-3, 6].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекции, передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium для выявления возбудителей инфекций, передаваемых половым путем [1-3, 6, 7, 21-26, 28].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Отсутствие ИППП не исключает диагноз ВЗОМТ [1-3, 6, 7]. Предпочтительным методом диагностики является определение ДНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) в отделяемом слизистых оболочек женских половых органов методом ПЦР (биологический материал следует брать из цервикального канала с помощью зонда-щетки в стерильный лабораторный контейнер). Следует также рекомендовать половому партнеру пройти обследование на ИППП [3, 19].
Рекомендуется пациентам с подозрением на ВЗОМТ проводить микроскопическое исследование влагалищных мазков для оценки состояния микробиоценоза влагалища [1-3, 7, 19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Повышение количества лейкоцитов в мазке может быть выявлено, однако неспецифично, так как нормальные значения уровня лейкоцитов могут определяться при легком течении и хронизации инфекционного процесса [1-3, 7]. Использование микроскопии позволяет уточнить характер микрофлоры вагинального отделяемого для выявления сопутствующих вагинальных инфекций (бактериальный вагиноз, трихомониаз, аэробный вагинит, кандидозный вульвовагинит). Предпочтительно использовать окраску по Граму из-за большей информативности [19].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ проводить микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для верификации возбудителя [1, 9, 15, 20].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: При взятии биологического материала для микробиологического (культурального) исследования необходимо придерживаться следующих правил - биологический материал следует брать из цервикального канала (с помощью ватного тампона (дакронового) в стерильную пробирку с транспортной средой); материал, полученный в процессе хирургического вмешательства (перитонеальная жидкость, содержимое абсцесса, фаллопиевых труб, эндометрия и др.) - с помощью ватного тампона (дакронового) в стерильную пробирку с транспортной средой или шприцем в стерильный лабораторный контейнер (для тканей и жидкостей).
Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные, факультативно- и облигатно-анаэробные микроорганизмы позволяет выявить условно-патогенные микроорганизмы (семейства Enterobacteriaceae, Streptococus A и В групп, Enterococcus spp., Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp. и другие и более редкие возбудители ВЗОМТ (например, Actinomyces) [1, 9, 15, 19, 26, 28].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на тубоовариальный абсцесс (по данным УЗИ) исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови для исключения беременности [2, 7].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови следует проводить для исключения эктопической беременности при наличии нарушений менструального цикла у пациентки с подозрением на ВЗОМТ [7]. При отсутствии возможности ургентного определения уровня бета-ХГЧ в сыворотке крови, может быть использован мочевой тест на беременность.
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) для верификации диагноза, выявления сопутствующей гинекологической патологии [2, 4, 6, 7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: УЗИ органов малого таза (комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) более информативно для диагностики тубоовариального абсцесса [6, 7]. УЗИ может применяться для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями [4, 29]. Отсутствие изменений при УЗИ не позволяет исключить ВЗОМТ [2, 4].
Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза у пациенток с распространенными формами и тяжелым течением ВЗОМТ, с обширным спаечным процессом после ранее перенесенных операций для дифференциальной диагностики с другими генитальными и экстрагенитальными (тазовыми) заболеваниями для определения тактики ведения [2, 6].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: обследование пациенток с распространенными формами и тяжелым течением ВЗОМТ должно проводиться в учреждениях здравоохранения соответствующего уровня, с привлечением смежных специалистов.
Рекомендуется пациентам с подозрением на ВЗОМТ и неэффективностью консервативного лечения и/или с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов малого таза проведение лапароскопии диагностической [1-3, 7].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Лапароскопия диагностическая имеет ценность в диагностике и лечении ВЗОМТ, но проводить ее рутинно пациенткам с подозрением на ВЗОМТ нецелесообразно [2]. В ряде случаев клиническая картина ВЗОМТ сходна с рядом других заболеваний. С помощью диагностической лапароскопии проводится дифференциальная диагностика ВЗОМТ с эктопической беременностью, острым аппендицитом, дивертикулитом, карциномой маточной трубы, раком яичника, инфильтративными формами эндометриоза и др. [3, 30].
Рекомендуется пациенткам с подозрением на хронический эндометрит и внутриматочные синехии (по данным УЗИ), при бесплодии, 2-х и более неудачных попытках переноса эмбрионов, невынашивании беременности, аномальных маточных кровотечениях и др. проведение биопсии тканей матки (эндометрия) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала матки (эндометрия) при возможности под контролем гистероскопии [1, 2, 7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
2.5 Иные диагностические исследования
При осложненных, распространенных формах ВЗОМТ, септических состояниях рекомендуется проведение прицельной рентгенографии и/или МСКТ органов грудной клетки (при изменениях на рентгенограмме) с целью исключения пневмонии [31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Обследованию у врача-фтизиатра подлежат пациентки, входящие в группу риска урогенитального туберкулеза (имеющие тесный контакт с туберкулезной инфекцией, туберкулез любой локализации, перенесенный ранее или активный в момент обращения, хронические инфекции урогенитального тракта, склонные к рецидивам, резистентные к стандартной терапии, упорная дизурия, прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря, стерильная пиурия, пиурия, гематурия) [32].
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Консервативное лечение
Для лечения ВЗОМТ используется противомикробная, противовоспалительная, инфузионно-трансфузионная, антикоагулянтная, десенсибилизирующая терапия и др. [4].
Важным компонентом в лечении ВЗОМТ является назначение антибактериальных препаратов. Схемы антибактериальной терапии многообразны, однако следует отметить малочисленность адекватных контролируемых клинических исследований по их эффективности. Рекомендации по режимам антибактериальной терапии при ВЗОМТ варьируют в разных странах, но основные принципы лечения являются общепринятыми [2]. Следует обеспечить элиминацию всего спектра возможных возбудителей (гонококков, хламидий, генитальной микоплазмы, грамотрицательной кишечной микрофлоры, грамположительных аэробов, анаэробов и др.) [1, 7]. В процессе лечения необходимы тщательный контроль эффективности и своевременное принятие решения о смене антибактериального препарата при отсутствии эффекта в течение 48-72 часов и/или развитии нежелательных побочных лекарственных реакций у пациентки [3, 9, 14, 16, 33-36].
Режим дозирования антибактериальных препаратов и путь введения определяются в зависимости от степени распространенности воспалительного процесса, тяжести состояния пациентки, данных фармакокинетики и фармакодинамики препарата и с учетом выявленного возбудителя [34, 37]. Продолжительность терапии ВЗОМТ составляет 10-14 дней [1, 2]. Такая длительность необходима для проведения полной эрадикации возбудителей с целью предотвращения хронизации воспалительного процесса, а также рецидивов и осложнений. Статистически значимых данных по отдаленной эффективности различных режимов терапии практически нет. В случае неэффективности консервативной терапии ВЗОМТ тактика ведения пациентки определяется решением врачебной комиссии [30, 33-34].
Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии представлены в приложении А3.
Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ проводить терапию антибактериальными препаратами системного действия эмпирически с охватом всего спектра вероятных возбудителей с предварительным проведением микробиологического (культурального) исследования для последующей коррекции лечения, с последующим переходом на препараты альтернативных схем (при неэффективности лечения) (приложение А3) [4, 19, 20, 38].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 5.
Рекомендуется пациенткам с легкими и среднетяжелыми формами ВЗОМТ пероральная антибактериальная терапия на амбулаторном или стационарном этапе лечения (приложение А3) [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется всем пациенткам с тяжелыми (распространенными) формами ВЗОМТ начинать лечение в условиях стационара с парентерального введения антибактериальных препаратов системного действия и продолжать терапию в течение 24 часов после клинического улучшения с переходом на пероральную форму (приложение А3) [1, 2, 7, 16, 39].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 5.
Комментарии: Коррекцию антибактериальной терапии следует проводить на основании результатов микробиологического (культурального) исследования через 48-72 часа после начала лечения при отсутствии улучшения клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о положительной динамике в течение заболевания и/или резистентности возбудителя к проводимой терапии [34-35].
Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ для лечения грибковой инфекции, подтвержденной данными микробиологического (культурального) исследования, терапия противогрибковыми препаратами системного действия (по анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) - J02 Противогрибковые препараты системного действия) [2, 37, 40].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 5.
Комментарии: Риск развития инвазивного микоза на фоне применения антибактериальных препаратов у пациенток без специфических факторов риска (нейтропении на фоне применения цитостатиков - по АТХ - противоопухолевые препараты, трансплантации кроветворных стволовых клеток, трансплантации печени и др.) невысок, поэтому профилактика противогрибковыми препаратами (по АТХ - Противогрибковые препараты системного действия) не рекомендуется [34].
Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (АТХ - нестероидные провотивоспалительные и противоревматические препараты) (НПВС) с учетом противопоказаний к их назначению с целью обезболивания, купирования лихорадки и противовоспалительного действия [41-42].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 2.
Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ с распространенными формами и тяжелым течением заболевания проводить комплексную терапию (инфузионная (по АТХ - Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), трансфузионная (по АТХ - Кровь и препараты крови), антикоагулянтная (по АТХ - Антитромботические средства), антигистаминная (по АТХ - Антигистаминные средства для системного действия) и т.д.) с учетом степени тяжести состояния пациентки с ВЗОМТ [4].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 5.
Комментарии: Инфузионную терапию (кристаллоиды (по АТХ - Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), корректоры электролитного обмена плазмозамещающие и белковые препараты (по АТХ - растворы, влияющие на водно-электролитный баланс и кровезаменители и препараты плазмы) следует проводить в объеме инфузий 1,5-2,5 л/сутки. Продолжительность терапии индивидуальна (в среднем 4-7 суток). Профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) проводят низкомолекулярными гепаринами (по АТХ - Группа гепарина).
В качестве симптоматической терапии применяют антианемические препараты, витамины и др. [4].
Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ избегать незащищенных половых контактов до окончания лечения [2, 3].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 5.
3.2 Хирургическое лечение
Хирургическая тактика ведения пациенток с ВЗОМТ, выбор объема и доступа оперативного вмешательства зависят от возраста, реализации репродуктивной функции, тяжести течения воспалительного процесса, наличия осложнений. С появлением современных антибактериальных препаратов стало возможно проведение органосохраняющих оперативных вмешательств.
Основные показания к хирургическим методам лечения [4, 41]:
- Наличие гнойного тубоовариального образования.
- Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии.
Рекомендуется проведение хирургического лечения при осложненных формах ВЗОМТ, объем, доступ и кратность определяется степенью распространения процесса и тяжестью состояния пациентки [4-6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Принцип хирургического лечения: своевременный и адекватный объем хирургического вмешательства, направленный на удаление очага деструкции, с максимальным сохранением ткани яичников у пациенток репродуктивного возраста.
Выбор доступа для хирургического лечения зависит от распространенности воспалительного процесса, наличия сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, предполагаемого объема вмешательства, а также условий и возможностей для их проведения.
При возможности вопрос об объеме и доступе хирургического вмешательства решается врачебной комиссией после получения информированного согласия пациентки.
Рекомендуется проведение дренирующих паллиативных операций (дренирование заднего свода, кольпотомия - по НМУ: Вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса), Дренирование абсцесса женских половых органов) у пациентки с осложненными формами ВЗОМТ при отсутствии возможности или условий для проведения адекватного хирургического вмешательства [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Дренирующие паллиативные операции проводятся под ультразвуковой навигацией. В ряде случаев они являются подготовительным этапом к основному хирургическому лечению, которое в данной клинической ситуации невозможно провести в связи с отсутствием условий или наличием противопоказаний [4].
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Пик выявления ВЗОМТ приходится на возраст 17-28 лет, что оказывает существенное влияние на физическое и репродуктивное здоровье женщин, снижает качество жизни [43]. Важным компонентом эффективного лечения самого распространенного гинекологического заболевания является медицинская реабилитация, проведение которой ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания пациентки в стационаре, снижает частоту осложнений.
Реабилитация включает в себя использование стационарного и амбулаторного этапов, использование преформированных физических факторов, ЛФК, на отдаленных этапах - курортных факторов [43].
Целесообразно придерживаться общих принципов реабилитации после проведения антибактериальной терапии и хирургического лечения [44-45]:
1) комплексная оценка исходного состояния пациентки и формулировка программы реабилитации;
2) мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи;
3) контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации.
При проведении реабилитации учитывается клинический диагноз, сроки и интенсивность антибактериальной терапии, объем оперативного вмешательства. На фоне адекватной антибактериальной терапии ВЗОМТ и в раннем послеоперационном периоде немедикаментозная реабилитация проводится независимо от дней менструального цикла. После окончания антибактериальной терапии и в отдаленном послеоперационном периоде реабилитация проводится с учетом дней менструального цикла.
Рекомендована всем пациентам осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации [43-45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
В раннем послеоперационном периоде в целях профилактики послеоперационных осложнений, более быстрого физического восстановления, сокращения сроков пребывания пациенток в стационаре в качестве первого этапа реабилитации после хирургического лечения ВЗОМТ рекомендованы [45-47, 55, 56]:
- дыхательная гимнастика 2-3 раза в день, курсом 10-12 процедур;
- общая магнитотерапия импульсная паравертебрально 1 раз в день, курсом N 5;
- общая магнитотерапия импульсная низкочастотная по абдоминальной или абдоминально-влагалищной методике. Процедуры проводятся 1-2-3 раза в день, курс до 20-30 процедур, независимо от дня менструального цикла;
- магнитолазеротерапия при заболеваниях женских половых органов по накожной методике по рефлексогенным зонам; Процедуры проводятся 1 раз в день, курс до 10 процедур, независимо от дня менструального цикла;
- чрескожная электронейростимуляция паравертебрально;
- ЛФК.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Цели восстановительного лечения: достижение противоболевого, противовоспалительного эффектов, снижение медикаментозной нагрузки, профилактика послеоперационных осложнений, ускорение физического восстановления пациенток [48-52].
В целях снижения медикаментозной нагрузки и профилактики хронизации воспалительного процесса рекомендованы при медикаментозном лечении ВЗОМТ (острый воспалительный процесс) следующие физиотерапевтические методы [45-47, 55, 56]:
- общая магнитотерапия импульсная низкочастотная по абдоминальной или абдоминально-влагалищной методике. Процедуры проводятся 1-2-3 раза в день, курс до 20-30 процедур, независимо от дня менструального цикла;
- магнитолазеротерапия при заболеваниях женских половых органов по накожной методике по рефлексогенным зонам. Процедуры проводятся 1 раз в день, курс до 10 процедур, независимо от дня менструального цикла.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Физические факторы не заменяют, а дополняют антибактериальную терапию. На фоне комплексной консервативной терапии ВЗОМТ применение физических факторов, обладающих противовоспалительным [53-54], обезболивающим эффектами способствует снижению медикаментозной нагрузки и профилактике хронизации воспалительного процесса.
Рекомендованы следующие физиотерапевтические методы реабилитации пациенткам после окончания медикаментозного лечения и выписки пациентки из стационара [45-47, 55, 56]:
- интерференцтерапия по 4-электродной методике. Процедуры проводятся 2-3 раза в день, курс до 30 процедур;
- чрескожная электронейростимуляция паравертебрально. Процедуры проводятся 2-3 раза в день, курс до 30 процедур;
- терапия импульсными токами (ДДТ - А17.30.003, ИФТ - А17.30.005, СМТ - А17.30.004, ЭИТ - А17.20.004, ФТ - А17.30.033). Процедуры проводятся 2-3 раза в день, курс до 30 процедур;
- сверхвысокочастотное электромагнитное поле по абдоминальной методике (СВЧ-терапия - А17.20.008). Процедуры проводятся 1-2 раза в день, курс до 15-20 процедур;
- общая магнитотерапия импульсная низкочастотная по абдоминальной или абдоминально-влагалищной методике. Процедуры проводятся 2-3 раза в день, курс до 30 процедур;
- ЛФК (А19.20.001, А19.20.001.001). Ежедневные занятия по 20-30 мин с динамическим увеличением нагрузки. Занятия проводятся 1-2 раза в день.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Физиолечение проводится строго с учетом дней менструального цикла - лечение всегда начинается на 5-6-7 дни цикла, используются интенсивные многокомпонентные курсы физиолечения, учитывается наличие гормонозависимых заболеваний (миома матки, наружный генитальный эндометриоз, относительная или абсолютная гиперэстрогения) для выбора проводимого физиолечения [45-49]. Обязательно учитываются общие противопоказания для использования физических факторов [45]. Всем пациенткам необходима ЛФК, физическая активность - сочетание силовых нагрузок, аэробных упражнений на растяжку, что значительно улучшает качество жизни пациенток и позволяет контролировать вес. Комплексы ЛФК подбираются совместно с врачом ЛФК.
Рекомендовано проведение комплексного санаторно-курортного этапа реабилитации у пациенток с выраженным спаечным процессом, синдромом хронической тазовой боли, что значительно улучшает психоэмоциональное и физическое состояние пациентки, улучшает качество жизни [56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано санаторно-курортное лечение пациенткам при хроническом сальпингите/оофорите не ранее, чем через 2 месяца после окончания антибактериальной терапии [56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Возможно использование санаторно-курортного лечения 1-2 раза в год. Лечение начинается на 5-6-7 день цикла на фоне барьерных методов контрацепции [39].
