Приложение N 8. Анкета для получения государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 8
к порядку оказания государственной
социальной помощи, в том числе
на основании социального контракта
от 17.09.2024 N 1-3.11-787/24

                               Анкета

1. Общие сведения

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Цель получения государственной социальной помощи на основании социального

контракта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предполагаемый срок заключения социального контракта ____________________

Направления предполагаемой деятельности  по выходу  из трудной  жизненной

ситуации (мнение заявителя)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

1.1. Сведения о заявителе и членах семьи

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие <1>	Место работы и должность для работающих, место учебы для обучающихся в настоящее время	Образование (для лиц старше 15 лет)
1	2	3	4	5	6
		Супруг (супруга)
		Дети
		Другие члены семьи

------------------------------

     <1>    Указать:   работающий,  работающий  пенсионер,  пенсионер  по

возрасту,  пенсионер  по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за

ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник и т.д.

------------------------------

     1.2.  Сведения  о  доходах  заявителя  и членов семьи за три месяца,

предшествующих  месяцу  обращения за оказанием государственной социальной

помощи

N п/п	Ф.И.О. (гражданина, члена его семьи)	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			I мес.	II мес.	III мес.	Всего
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от занятий предпринимательской деятельностью, денежное довольствие)
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсационные выплаты, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, иное - указать их вид)
2.

    Общий доход семьи за три последних календарных месяца, предшествующих

месяцу подачи заявления с ____________________ по ______________________,

составляет _____________________________________________________________.

    1.3. Жилищно-бытовые условия семьи

Жилая площадь составляет __________ кв. м, состоит из ___________ комнат.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный и пр.) _____________________________________

                                               (нужное указать)

Благоустройство  дома  и  жилой   площади  (водопровод,  канализация, вид

отопления, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

                          (нужное указать)

     1.4.  Сведения  о  недвижимости  и  имуществе,  принадлежащем членам

семьи  на  праве собственности, владении земельным участком, крестьянским

подворьем, личным подсобным хозяйством

Наименование имущества	Индивидуализирующая характеристика имущества (для недвижимого имущества - адрес места нахождения, площадь, кадастровый номер; для транспортных средств - модель, марка, год выпуска, государственный регистрационный номер и т.д.)	Примечание

     1.5. Состояние здоровья членов семьи, взаимоотношения в семье

Наличие членов семьи, нуждающихся в постоянном постороннем уходе

_________________________________________________________________________

Наличие членов семьи с инвалидностью

_________________________________________________________________________

Отношения с членами семьи _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Проблемы, трудности, беспокойства, сложности в семье ____________________

_________________________________________________________________________

     1.6. Причины низкого уровня доходов семьи

     Отсутствие  подходящих  вакантных  рабочих мест по месту жительства,

банкротство  или  ликвидация  организации,  отсутствие  доступных  мест в

организациях  дошкольного образования, осуществляющих уход за малолетними

детьми,  недостаточный  уровень  доходов  от  трудовой деятельности из-за

низкооплачиваемой  работы, отсутствие доходов от трудовой деятельности по

состоянию здоровья (нужное подчеркнуть)

Иные причины (указать) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Информация по мероприятиям социального контракта

2.1. Поиск работы

Наличие регистрации в качестве безработного или ищущего работу

_________________________________________________________________________

Отрасль текущего (предыдущего) места работы

_________________________________________________________________________

Причины желания сменить текущее место работы (сферу деятельности)

_________________________________________________________________________

Наличие регистрации на портале "Работа в России"

_________________________________________________________________________

Текущее направление (отрасль) трудовой деятельности

_________________________________________________________________________

Желаемое направление (отрасль) трудовой деятельности

_________________________________________________________________________

Наличие неформальной текущей трудовой деятельности (в какой сфере)

_________________________________________________________________________

Потребность в получении профессионального обучения или дополнительного

профессионального образования

_________________________________________________________________________

Цель профессионального обучения или дополнительного профессионального

образования

_________________________________________________________________________

Направление (специальность подготовки) профессионального обучения или

дополнительного профессионального образования

_________________________________________________________________________

Потребность в получении юридической помощи

_________________________________________________________________________

2.2. Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности

Отрасль создаваемого объекта предпринимательской деятельности

_________________________________________________________________________

Наличие регистрации в качестве индивидуального предпринимателя или

налогоплательщика налога на профессиональный доход

_________________________________________________________________________

Наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере

_________________________________________________________________________

Наличие опыта в выбранной сфере

_________________________________________________________________________

Потребность в получении профессионального обучения или дополнительного

профессионального образования

_________________________________________________________________________

Цель профессионального обучения или дополнительного профессионального

образования

_________________________________________________________________________

Направление (специальность подготовки) профессионального обучения или

дополнительного профессионального образования

_________________________________________________________________________

Наличие бизнес-плана

_________________________________________________________________________

Потребность в помощи в составлении бизнес-плана

_________________________________________________________________________

Потребность в получении юридической помощи

_________________________________________________________________________

2.3. Ведение личного подсобного хозяйства

Направление личного подсобного хозяйства

_________________________________________________________________________

Наличие регистрации в качестве налогоплательщика налога на

профессиональный доход

_________________________________________________________________________

Регистрация в похозяйственной книге

_________________________________________________________________________

Наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере

_________________________________________________________________________

Наличие опыта деятельности в выбранной сфере

_________________________________________________________________________

Наличие плана развития личного подсобного хозяйства

_________________________________________________________________________

Потребность в получении профессионального обучения или дополнительного

профессионального образования

_________________________________________________________________________

Цель профессионального обучения или дополнительного профессионального

образования

_________________________________________________________________________

Направление (специальность подготовки) профессионального обучения или

дополнительного профессионального образования

_________________________________________________________________________

Наличие  земельного   участка,   предоставленного  для   ведения  личного

подсобного хозяйства (участок  должен соответствовать положениям статьи 4

Федерального  закона   от  07.07.2003   N 112-ФЗ  "О   личном   подсобном

хозяйстве")

_________________________________________________________________________

Потребность в получении юридической помощи

_________________________________________________________________________

2.4. Осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление  трудной

жизненной ситуации

Предполагаемая гражданином  причина  возникновения  у гражданина  трудной

жизненной ситуации

_________________________________________________________________________

Цель использования выплачиваемых средств (приобретение товаров первой

необходимости, одежды, обуви и т.д.)

_________________________________________________________________________

Потребность в получении психологической помощи

_________________________________________________________________________

Потребность в получении юридической помощи

_________________________________________________________________________

Наличие   регистрации  в  краевом   государственном   учреждении   службы

занятости населения в качестве безработного или ищущего работу

_________________________________________________________________________

Наличие детей дошкольного возраста, за которыми требуется уход

_________________________________________________________________________

Наличие в семье нетрудоспособных граждан, за которыми требуется

дополнительный уход

_________________________________________________________________________

Примечание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалист ГКУ ЦСПСО:
(дата)		(Ф.И.О.)		(подпись)