Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту по назначению
денежных компенсаций на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг, а также единовременной
социальной выплаты на частичное возмещение
расходов по газификации жилого дома (части жилого
дома), по замене оборудования, входящего в состав
внутридомового (внутриквартирного) газового
оборудования, по предоставлению единовременной
денежной компенсации гражданам в целях возмещения
расходов на подключение (технологическое
присоединение) объектов к электросетям

                                Согласие

               гражданина на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

         (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"__" _______ ___  года рождения,

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

Серия ___________ номер __________ Дата выдачи "__" ____________ ___ г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания): ______________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

           подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

    (наименование органа социальной защиты, адрес, далее - оператор)

_________________________________________________________________________

+--+

|  |  на обработку персональных данных  членов  моей  семьи (фамилии,

+--+  имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места

      жительства, сведений, содержащихся в представленных документах,

      фотографии)

+--+

|  |  на обработку персональных  данных  (фамилии,  имени,  отчества,

+--+  даты  рождения  паспортных  данных,  адреса  места  жительства,

      сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

               указываются фамилия, имя, отчество заявителя

с  целью  получения  государственных  услуг  в  сфере   социальной защиты

населения,  а  именно:  сбор,  использование,  систематизацию,  передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется  в

соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован(а), что оператор будет обрабатывать персональные данные

как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Настоящее согласие действует до даты  его  отзыва,  указанного  в  личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

____________ _____________________________ "__" __________ 20__ г.

  (подпись)  (фамилия, инициалы заявителя

               (представителя заявителя))

Принял "__" ___________ 20__ г. ______________ _________________________

                                   (подпись      (фамилия, инициалы)

                                  специалиста)