Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Приложение 1
к административному регламенту
к административному регламенту по назначению
денежных компенсаций на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг, а также единовременной
социальной выплаты на частичное возмещение
расходов по газификации жилого дома (части жилого
дома), по замене оборудования, входящего в состав
внутридомового (внутриквартирного) газового
оборудования, по предоставлению единовременной
денежной компенсации гражданам в целях возмещения
расходов на подключение (технологическое
присоединение) объектов к электросетям

                                                                Форма

                 В ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения" филиал в

                 ____________________________________________________

                 от заявителя _______________________________________

                 ____________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) - заполняется

                                    заявителем)

                 от представителя заявителя

                 ___________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество - заполняется представителем

                                     заявителя)

                 ___________________________________________________

                 от имени заявителя

                 ____________________________________________________

                 ____________________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                 Адрес места жительства пребывания заявителя в

                 Ленинградской области

                 ____________________________________________________

                 ____________________________________________________

                 ____________________________________________________

                  (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                                 дом, корпус, квартира)

                 Последний адрес проживания до переезда в

                 Ленинградскую область

                 ____________________________________________________

                          (заполняется в случае переезда)

                 ____________________________________________________

                 (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                              дом, корпус, квартира)

                 ____________________________________________________

                  страховой номер индивидуального лицевого счета

                              (СНИЛС) - при наличии

                 номер телефона _____________________________________

                                Заявление

              о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Прошу назначить по адресу жилого помещения (жилого дома) (указать адрес):

_________________________________________________________________________

____________________ (поставить отметку(и) "V"):

1.	ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, являясь:
		ветераном труда
		ветераном военной службы
		реабилитированным лицом (лицом, признанным пострадавшим от политических репрессий)

		руководителем, заместителем руководителя организации (учреждения) (государственной ветеринарном службы, здравоохранения, социального обслуживания, культуры), проживающим и работающим в сельском населенном пункте и поселке городского типа Ленинградской области
		специалистом (специалистам в области ветеринарии государственной ветеринарной службы; медицинским и фармацевтическим работникам медицинских и фармацевтических организаций государственной системы здравоохранения Ленинградской области; фармацевтическим работникам фармацевтических организаций муниципальной системы здравоохранения Ленинградской области; социальным работникам государственных организаций социального обслуживания, находящихся в ведении Ленинградской области; специалистам учреждений культуры, подведомственных органу исполнительной власти Ленинградской области в сфере культуры, уполномоченному Правительством Ленинградской области, и муниципальных учреждений культуры Ленинградской области)
		пенсионером либо лицом, достигшим возраста 55 лет (для женщин) и возраста 60 лет (для мужчин), проработавшим не менее 10 лет в сельских населенных пунктах и (или) поселках городского типа Ленинградской области в организациях и учреждениях государственной ветеринарной службы, здравоохранения, социального обслуживания, культуры и проживающим в сельском населенном пункте и(или) поселке городского типа Ленинградской области
		руководителем, заместителем руководителя, руководителем структурного подразделения, заместителем руководителя структурного подразделения государственной образовательной организации Ленинградской области (муниципальной образовательной организации в Ленинградской области), проживающим и работающим в сельском населенном пункте и поселке городского типа Ленинградской области
		педагогическим работником государственной образовательной организации Ленинградской области (муниципальной образовательной организации в Ленинградской области), проживающим и работающим в сельском населенном пункте и поселке городского типа Ленинградской области
		пенсионером либо лицом, достигшим возраста 55 лет (для женщин) и возраст 60 лет (для мужчин), проработавшим не менее 10 лет в сельских населенных пунктах и(или) поселках городского типа Ленинградской области в государственных образовательных организациях Ленинградской области (муниципальных образовательных организациях в Ленинградской области) и проживающим в сельском населенном пункте и(или) поселке городского типа Ленинградской области
1.1.		в том числе с учетом совместно проживающих нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении (супруг(а), дети в возрасте до 18 лет, совершеннолетние дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения, иждивенцы, признанные по решению суда):
		N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (свойства)	Дата рождения (число, месяц, год)		Адрес проживания		Реквизиты подтверждающих документов <1>
		1
		2
2.	Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг многодетным семьям и многодетным приемным семьям
2.1		в том числе с учетом совместно проживающих членов семьи;
		N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Степень родства (свойства)	Дата рождения (число, месяц, год)		Адрес проживания		Реквизиты подтверждающих документов <1>
3.	Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг участникам специальной военной операции и членам их семей, являясь:
		участником специальной военной операции
		супругом (супругой) участника специальной военной операции, состоящей (состоящим) на дату подачи заявления с участником специальной военной операции в зарегистрированном браке
		ребенком (пасынком, падчерицей) участника специальной военной операции в возрасте до 18 лет
		ребенком (пасынком, падчерицей) участника специальной военной операции в возрасте от 18 до 23 лет, обучающимся в образовательной организации по очной форме обучения
		родителем участника специальной военной операции, совместно проживающим с участником специальной военной операции
		опекуном (попечителем) участника специальной военной операции, осуществлявшим опеку (попечительство) до достижения участником специальной военной операции совершеннолетия, совместно проживающим с участником специальной военной операции
		ребенком погибшего участника специальной военной операции/лица, заключившего контракт с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции, и возрасте до 18 лет
		ребенком погибшего участника специальной военной операции/лица, заключившего контракт с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции, в возрасте от 18 до 23 лет, обучающимся в образовательной организации по очной форме обучения
4.	Денежную компенсацию расходов на приобретение и доставку топлива и оплаты баллонного газа их доставке, являясь:
		реабилитированным лицом (лицом, признанным пострадавшим от политических репрессий)
		инвалидом войны
		участником Великой Отечественной войны
		участником Великой Отечественной войны с инвалидностью
		жителем блокадного Ленинграда, имеющим инвалидность
		членом семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий
		членом семьи военнослужащего, лица рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и органов безопасности, погибшего при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)
		бывшим несовершеннолетним узником фашизма
		бывшим несовершеннолетним узником фашизма с инвалидностью
		гражданином, подвергшимся воздействию радиации
		ребенком-инвалидом
		инвалидом общего заболевания (профессионального заболевания, трудового увечья
		участником специальной военной операции
		супругом (супругой) участника специальной военной операции, состоящим(ей) на дату подачи заявления о назначении денежной компенсации с участником специальной военной операции в зарегистрированном браке
		родителем участника специальной военной операция
		ребенком участника специальной военной операции в возрасте до 18 лет
		ребенком участника специальной военной операции, достигшим возраста 18 лет и не достигшим возраста 23 лет и обучающимся по очной форме обучения
		опекуном (попечителем) участника специальной военной операции, осуществлявшим опеку (попечительство) до достижения участником специальной военной операции совершеннолетия
4.1.		Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов пи компенсацию расходов на приобретение и доставку топлива и оплаты баллонного газа, в отношении граждан, не являющихся членами семьи заявителя, сведения указываются при наличии <2>:
		N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения (число, месяц, год)	СНИЛС	Степень родства		Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)		Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
		1				заявитель
		2
		3
		4
		5
4.2.		в занимаемом жилом помещении (доме) отсутствует:
		- центральное отопление: используемый вид топлива на отопление:
		дрова
		уголь
		емкостный сжиженный газ
		- центральное газоснабжение
5.	Единовременную социальную выплату на частичное возмещение расходов по газификации жилого дома (части жилого дома)
6.	Ежемесячную денежную компенсацию расходов (и (или) ежемесячную денежную выплату) на уплату взноса на капитальный ремонт, являясь:
		собственником жилого помещения
		неработающим, одиноко проживающим
		неработающим, проживающим в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и(или) неработающих инвалидов I и(или) II группы
		работающим или проживающим совместно с членами семьи непенсионного возраста или работающими
6.1.		в том числе с учетом совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и(или) неработающих инвалидов I и(или) II группы, работающих граждан или проживающих совместно с членами семьи непенсионного возраста;
		N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (свойства)	Дата рождения (число, месяц, год)		Адрес проживания		Реквизиты подтверждающих документов <1>
7.	Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату коммунальной услуги по обращению с твердыми коммунальными отходами, являясь:
		собственником жилого помещения (дома) частого фонда
		нанимателем жилого помещения (дома) государственного/муниципального жилого фонда
7.1.		в том числе с учетом совместно проживающих членов семьи:
		N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Степень родства (свойства)	Дата рождения (число, месяц, год)		Адрес проживания		Реквизиты подтверждающих документов <1>
8.	Ежемесячную денежную компенсацию чает расходов на оплату жилого помещения по договору найма жилого помещения частного жилищного фонда гражданам, являющимся пострадавшими участниками долевого строительства
9.	Выдать сертификат на замену газового оборудования:
		инвалиду I группы
		лицу, достигшему возраста 80 лет
	выдать дубликат сертификата на замену газового оборудования:
		утрата ___________________ (указать причину утраты)
		порча ___________________ (указать причину порчи)
	продлить действие сертификата на замену газового оборудования:
10.	Единовременную денежную компенсацию гражданам в целях возмещения расходов на подключение (технологическое присоединение) объектов к электросетям, являясь:
		гражданином, состоящим на учете в органах местного самоуправления Ленинградской области в качестве нуждающихся в жилых помещениях по основаниям, предусмотренным статьей 51 Жилищного кодекса Российской Федерации
		гражданином, состоявшим на учете в органах местного самоуправления Ленинградской области в качестве нуждающихся в жилых помещениях по основаниям, предусмотренным статьей 51 Жилищного кодекса Российской Федерации, и получившим (приобретшим) объект недвижимого имущества, подключаемого к объекту электрической сети, в соответствии с законодательством Ленинградской области.

-----------------------------

     <1> Для детей до 14 лет - реквизиты свидетельства о рождении  (номер

и дата актовой записи, наименование органа, выдавшего документ).

     Для детей после 14 и взрослых - реквизиты паспорта (серия  и  номер,

дата выдачи, код подразделения).

     <2> Заполняется  в  случае,  если  по  адресу  жилого   помещения, в

отношении    которого   подается   заявление   о   назначении    денежной

компенсации,   зарегистрированы  по  месту  жительства   или   по   месту

пребывания,  проживания лица помимо заявителя.

     В случае обращения заявителя,  являющегося  иностранным  гражданином

или лицом без гражданства, поле не заполняется, и к комплекту  документов

прилагается копия документа, удостоверяющего личность.

-----------------------------

Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Место рождения (заполняется на основании данных: паспорта выписки из акта записи о рождении/свидетельства о рождении)
Адрес места жительства места пребывания
Адрес жилого помещения, в отношении которого подается заявление о назначении денежной компенсации <1>
Паспорт гражданина РФ <2>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о рождении <3>	серия и номер
	дата выдачи
	наименование органа, составившего запись
Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии)	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
ИНН	номер
СНИЛС	номер

-----------------------------

     <1>  Заполняется  в  случае,  если  адрес   места   жительства/места

пребывания заявителя не совпадает с адресом жилого помещения, в отношении

которого подается заявление о назначении денежной компенсации.

     <2> Для детей после 14 лет и взрослых - реквизиты паспорта (серия  и

номер, дата выдачи, код подразделения).

     <3> Для детей до 14 лет - реквизиты свидетельства о рождении  (номер

и дата актовой записи, наименование органа, выдавшего документ).

     В  случае  регистрации  акта  гражданского  состояния   компетентным

органом иностранного государства, поле  не  заполняется,  и  к  комплекту

документов прилагается  документ,  подтверждающий  родственные  отношения

члена семьи и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык.

-----------------------------

Сведения об  участнике  специальной  военной  операции/лице,  заключившем

контракт с организациями, содействующими выполнению Задач, возложенных на

Вооруженные  Силы  Российской  Федерации,  в  ходе  специальной   военной

операции, (заполняется при подаче заявления членами его семьи)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Место рождения (заполняется на основании данных: паспорта) (при наличии сведений)
Адрес места жительства/места пребывания
Паспорт гражданина РФ (при наличии сведении) <*>		серия и номер
		дата выдачи
		код подразделения
СНИЛС	номер

Сведения о представителе заявителя при подаче  документов  представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ <*>	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Наименование и реквизиты	номер
доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (постановление опеки и попечительства, доверенность)	дата

-----------------------------

     <*>  В  случае  обращения  представителя  заявителя,   имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле не  заполняется,  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа.

-----------------------------

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Просим поставить отметку(и) "V"

	аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям и(или) иным адресам не получаю
	являюсь получателем аналогичной меры социальной поддержки по другому адресу
	даю согласие на прекращение предоставления аналогичной меры социальной поддержки по иному основанию

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Я   подтверждаю   достоверность   представленных   мной   документов

(сведений).  Кроме  того,   я  проинформирован(а)   об   ответственности,

предусмотренной статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

     Обязуюсь в течение 30 дней сообщить письменно в ЦСЗН  о  наступления

обстоятельств, влекущих изменение  размера  мер(ы)  социальной  поддержки

либо  прекращение  ее  предоставления:  изменение  персональных   данных;

изменение состава  семьи;  прекращение  факта  совместного   проживания с

гражданином, являющимся  участником  специальной  военной  операции  (для

родителей, опекунов,  попечителей);  изменение  места  жительства  (места

пребывания)  в  связи  с  переездом  за  пределы  Ленинградской  области;

изменение способа выплаты ежемесячной денежной компенсации; увольнение  с

военной службы или окончание военной службы  гражданина,  призванного  на

военную службу по частичной мобилизации, либо окончание срока  участия  в

специальной военной операции военнослужащих  Вооруженных  Сил  Российской

Федерации, либо  окончание  участия  в  специальной  военной   операции в

составе добровольческих формирований гражданином из числа предусмотренных

частью 4 статьи 22.1 Федерального закона от 31 мая 1996 года N 61-ФЗ  "Об

обороне", либо окончание срока прохождения службы в войсках  национальной

гвардии Российской Федерации в зоне специальной военной операции.

     Не позднее 10 рабочих дней со  дня  истечения  срока  предоставления

ежемесячной денежной компенсации представляет в  ЦСЗН  документы   или их

копии, подтверждающие выполнение обязательств по договору найма  в  части

ежемесячного внесения платы за жилое помещение, в  том  числе  по  оплате

коммунальных услуг, если  их  оплата  предусмотрена  договором   найма, в

течение  срока  предоставления  ежемесячной  денежной    компенсации (для

получателей ежемесячной денежной компенсации  части  расходов  на  оплату

жилого помещения по договору найма жилого  помещения  частного  жилищного

фонда   гражданам,   являющимся   пострадавшими       частниками долевого

строительства)

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

"__" _____________ 20_ года  _______________ ___________________________

                                (подпись)          (расшифровка)

+--+

|  | Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет,  привязанный к

+--+ банковской карте национальной платежной системы  "Мир",  открытый в

      кредитной организации

Данные получателя средств
БИК или наименование банка
Корреспондентский счет
Номер счет заявителя

     Или:

+--+

|  |   Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:

+--+

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Ежеквартальное  информирование  о  произведенных   расчетах   ежемесячных

денежных компенсаций прошу направлять:

	Выгружать в личный кабинет в электронной форме;
	направить по электронной почте (указам, электронный адрес) __________________.

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ
	направить в электронной форме в личный кабинет на ЕПГУ
	направить по электронной почте, указать электронный адрес ___________________.

____________________ ______________________________ ___________________

     (подпись)        (фамилия, инициалы заявителя        (дата)

                       (представителя заявителя))