Приложение 1.1. Заявление о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение 1.1
к административному регламенту по назначению
денежных компенсаций на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг, а также единовременной
социальной выплаты на частичное возмещение
расходов по газификации жилого дома (части жилого
дома), по замене оборудования, входящего в состав
внутридомового (внутриквартирного) газового
оборудования, по предоставлению единовременной
денежной компенсации гражданам в целях возмещения
расходов на подключение (технологическое
присоединение) объектов к электросетям

                                Заявление

 о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                      отдельным категориям граждан

В ______________________________________________________________________

                          (наименование ЦСЗН)

                                          Заявитель ____________________

                                          Представитель ________________

                   N ___________ от _________________

________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения _____________________

СНИЛС _____________________________

Тел. ______________________________

Адрес электронной почты _______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность			Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории  субъекта  Российской

Федерации _______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории  субъекта  Российской

Федерации  (в  случае  отсутствия  регистрации  по  месту   жительства на

территории субъекта Российской Федерации) _______________________________

                        Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения _________________________

СНИЛС _________________________________

Тел. __________________________________

Адрес электронной почты __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

______________________________

 (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

_______________________________________________________________________

Срок действия льготной категории ______________________________________

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту

   жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать

  компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания)

с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о

    предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и

                           коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

Компенсацию прошу направить

		Реквизиты
Почта		адрес получателя
Банк		данные получателя средств
		БИК или наименование банка
		корреспондентский счет
		номер счет заявителя

Результат предоставления услуги хочу получить<*>

В бумажном виде

	в многофункциональном центре
		(указать адрес)

В электронном виде

в личном кабинете ЕПГУ

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
....

     Об  ответственности  за   достоверность,   представленных   сведений

предупрежден(а).

     Даю согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных   в   соответствии   с   Федеральным   законом     "Об информации,

информационных технологиях и о защите информации" и  Федеральным  законом

"О персональных данных".

-----------------------------

     <*> Одновременно можно выбрать  как  единственный  способ  получения

результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно

с электронным видом.

-----------------------------

Дата                            Подпись заявителя ______________