Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока его действия

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления комитетом государственного
строительного надзора и государственной
экспертизы Ленинградской области
государственной услуги по выдаче
разрешений на строительство

                                                                    Форма

                                           Председателю комитета

                                   государственного строительного надзора

                                       и государственной экспертизы

                                           Ленинградской области

                                   ______________________________________

                                         (наименование застройщика:

                                   ______________________________________

                                       полное наименование организации,

                                          ИНН - для юридических лиц;

                                   ______________________________________

                                    фамилия, имя, отчество - для граждан,

                                   ______________________________________

                                         его почтовый индекс, адрес,

                                           адрес электронной почты)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                  Заявление

              о внесении изменений в разрешение на строительство

            исключительно в связи с продлением срока его действия

Прошу внести изменения в разрешение на строительство N _________________,

                                      (номер разрешения на строительство)

выданное "_____" _________ ____ года ____________________________________

         (число)  (месяц) (год)

со сроком действия до "___" _________ ____ года

(число) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

        (указывается орган, выдавший разрешение на строительство)

для   строительства,   реконструкции   (ненужное      зачеркнуть) объекта

капитального строительства

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование объекта в соответствии с разрешением на

                             строительство)

этап строительства ______________________________________________________

          (указывается в случае выделения этапа строительства)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

     (наименование муниципального района; поселения, муниципального

_________________________________________________________________________

  или городского округа, улицы, проспекта, переулка и т.д., кадастровый

                        номер земельного участка)

_________________________________________________________________________

принадлежащем на праве __________________________________________________

     (вид права, на основании которого земельный участок принадлежит

     застройщику, а также данные о документе, удостоверяющем право)

________________________________________________________________________,

продлив его действие на срок до "______" _________ ____ года.

                                (число)   (месяц) (год)

Строительство, реконструкция объекта  капитального  строительства  начаты

"___" _________ ____ года.

Внесенные в проект организации строительства  изменения,  устанавливающие

новый   срок   окончания   строительства,    реконструкции,    утверждены

застройщиком (техническим заказчиком) "___" _________ ____ года (приказ N

______________).

В настоящее время на объекте выполнены __________________________________

_________________________________________________________________________

          (перечисляются фактические объемы выполненных работ)

_________________________________________________________________________

Интересы застройщика в комитете государственного строительного надзора  и

государственной    экспертизы    Ленинградской    области     уполномочен

представлять:

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

По доверенности N __________________________ от _________________________

     (заполняется в случае получения решения лицом, не имеющим права

         представлять интересы юридического лица в соответствии

                      с учредительными документами)

Приложение:

_________________________________________________________________________

     (документы, указанные в пунктах 2.6. и 2.6.2. Административного

                               регламента,

                пункте 2.7. Административного регламента

          (в случае самостоятельного представления заявителем)

Результат рассмотрения заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в ЕПГУ/ПГУ ЛО (*)
выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ, расположенный
по адресу:

     Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку  моих  персональных

данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27  июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в   целях   предоставления

комитетом  государственного  строительного  надзора   и   государственной

экспертизы  Ленинградской  области  государственной  услуги   по   выдаче

разрешения на строительство в соответствии с Федеральным  законом  от  27

июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации  предоставления   государственных и

муниципальных услуг" и обеспечения предоставления такой услуги.

     Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных комитет государственного строительного надзора  и  государственной

экспертизы Ленинградской области вправе продолжить обработку персональных

данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9,  пунктом  4

части 1 статьи 6 Федерального закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных".

_______________________________  ______________  ________________________

(должность законного или иного     (подпись)       (расшифровка подписи)

 уполномоченного представителя

застройщика - юридического лица)

МП.

-----------------------------

     (*) при подаче заявления на ЕПГУ / ПГУ ЛО

-----------------------------