Приложение 12. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка в случае создания искусственного земельного участка на территориях двух и более муниципальных образований (муниципальных районов, муниципальных округов, городских округов) Ленинградской области

Приложение 12
к Административному регламенту
предоставления комитетом государственного
строительного надзора и государственной
экспертизы Ленинградской области
государственной услуги по выдаче
разрешений на строительство

                                                                    Форма

                                           Председателю комитета

                                   государственного строительного надзора

                                       и государственной экспертизы

                                           Ленинградской области

                                   ______________________________________

                                         (наименование застройщика:

                                   ______________________________________

                                       полное наименование организации,

                                          ИНН - для юридических лиц;

                                   ______________________________________

                                    фамилия, имя, отчество - для граждан,

                                   ______________________________________

                                         его почтовый индекс, адрес,

                                           адрес электронной почты)

                                  Заявление

                   о выдаче разрешения на проведение работ

                по созданию искусственного земельного участка

             в случае создания искусственного земельного участка

            на территориях двух и более муниципальных образований

                (муниципальных районов, муниципальных округов,

                   городских округов) Ленинградской области

Прошу выдать разрешение на проведение работ  по  созданию  искусственного

земельного участка в случае создания искусственного земельного участка на

водном объекте, находящемся в федеральной собственности, и  расположенном

на   территории   Ленинградской   области   (за      исключением случаев,

предусмотренных пунктами 1, 3 и 4 части 2 статьи 11  Федерального  закона

от 19 июля  2011 года  N 246-ФЗ  "Об  искусственных  земельных  участках,

созданных на водных объектах, находящихся в федеральной собственности,  и

о  внесении  изменений  в  отдельные  законодательные   акты   Российской

Федерации") по проекту:

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

на водном участке, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (город, район)

Сроком на _________ месяцев.

Создание  искусственного  земельного  участка  будет    осуществляться на

основании:

____________________________________ от ________________ N ______________

                        (наименование документа)

Проектная документация  на  создание  искусственного  земельного  участка

разработана:

_________________________________________________________________________

        (наименование проектной организации, индивидуальный номер

          налогоплательщика, адрес места нахождения и почтовый

  адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и

органами архитектуры и градостроительства: ______________________________

положительное заключение государственной экспертизы получено за N  ______

от __________ 20____ года.

схема  планировочной  организации   искусственного   земельного   участка

согласована за N _____ от "___" ______ 20__ года.

Проектно-сметная документация утверждена ________________________________

N _____ от "___" ______ 20__ года.

Дополнительно информируем:

Работы  будут  производиться   подрядным   (хозяйственным)     способом в

соответствии с договором за N _______ от "___" ______ 20__ года.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, индивидуальный номер налогоплательщика,

         адрес места нахождения и почтовый адрес, фамилия, имя,

            отчество (последнее - при наличии) руководителя)

Приложение:

_________________________________________________________________________

              (документы, указанные в пунктах 2.6. и 2.6.1.

       Административного регламента, пункте 2.7. Административного

     регламента (в случае самостоятельного представления заявителем)

Интересы застройщика в комитете государственного строительного надзора  и

государственной    экспертизы    Ленинградской    области     уполномочен

представлять:

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

По доверенности N _________________________ от __________________________

                  (реквизиты доверенности)

Результат рассмотрения заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в ЕПГУ/ПГУ ЛО (*)
выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ, расположенный
по адресу:

     Настоящим  подтверждаю  согласие  на  обработку  моих   персональных

данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27  июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в   целях   предоставления

комитетом  государственного  строительного  надзора   и   государственной

экспертизы  Ленинградской  области  государственной  услуги   по   выдаче

разрешения на строительство в соответствии с Федеральным  законом  от  27

июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации  предоставления   государственных и

муниципальных услуг" и обеспечения предоставления такой услуги.

     Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных комитет государственного строительного надзора  и  государственной

экспертизы Ленинградской области вправе продолжить обработку персональных

данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9,  пунктом  4

части 1 статьи 6 Федерального закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных".

_______________________________  ______________  ________________________

  (должность для застройщика       (подпись)       (расшифровка подписи)

 являющегося юридическим лицом)

МП.

-----------------------------

     (*) при подаче заявления на ЕПГУ / ПГУ ЛО

-----------------------------