Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность и находящихся в ведении Тамбовской области, педагогических работников муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Аттестация педагогических работников
организаций, осуществляющих образовательную
деятельность и находящихся в ведении
Тамбовской области, педагогических
работников муниципальных и частных
организаций, осуществляющих
образовательную деятельность"

                                         Министерство образования и науки

                                         Тамбовской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении государственной услуги "Аттестация

 педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную

 деятельность и находящихся в ведении Тамбовской области, педагогических

    работников муниципальных и частных организаций, осуществляющих

                     образовательную деятельность"

Сведения о заявителе
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Номер телефона
Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность
Тип документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Сведения о месте работы и должности
Место работы
Должность
Сведения об уровне образования
Уровень образования
Наименование образовательной организации
Специальность (квалификация)
Год получения образования
Сведения о квалификационной категории
Квалификационная категория, на которую претендует Заявитель
Ранее присвоенная квалификационная категория (при наличии), данные об ее установлении
Результаты профессиональной деятельности
Документы, подтверждающие профессиональную деятельность

    Уведомление о результате предоставления государственной услуги

    прошу выдать (нужное отметить):

+-+ лично в Министерстве образования и науки Тамбовской области

+-+

+-+ через ЛК Заявителя на ЕПГУ

+-+

_________________________________   _____________________________________

Подпись Заявителя                   инициалы, фамилия Заявителя

"__" ______ 20__ г.

_________________________________   _____________________________________

Подпись Должностного лица           инициалы, фамилия Должностного лица,

                                    принявшего заявление

"__" ______ 20__ г.                 _____________________________________

                                    контактный телефон, по которому

                                    заявитель в течение срока

                                    предоставления государственной услуги

                                    может узнать о стадии рассмотрения

                                    заявления и времени, оставшемся до ее

                                    завершения