Приложение N 6. Заявление о возобновлении предоставления субсидии на оплату жилых помещений и коммунальных услуг

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление субсидий на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг"

                             В __________________________________________

                           (наименование органа, предоставляющего услугу)

                                        от ______________________________

                                 Заявление

     о возобновлении предоставления субсидии на оплату жилых помещений

                           и коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения __________________________

СНИЛС __________________________________

тел.: __________________________________

адрес электронной почты: _______________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении ребенка	Дата
Место государственной регистрации

     Адрес   регистрации  заявителя  на  территории  субъекта  Российской

Федерации

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе:

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения ______________________________________

СНИЛС ______________________________________________

тел.: ______________________________________________

адрес электронной почты: ____________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о жилом помещении

Кем является заявитель

Сведения о правообладателе жилого помещения

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Причина выбытия правообладателя жилого помещения

Регион отбывания наказания

Реквизиты свидетельства о смерти

Номер актовой записи о смерти

Дата выдачи

Место государственной регистрации

Кем является правообладатель жилого помещения

Кадастровый номер жилого помещения

Сведения  о  документе,  подтверждающем  правовые  основания  владения  и

пользования жилым помещением

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи документа

Орган, выдавший документ

Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи документа

Орган, выдавший документ

Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи документа

ФИО физического лица, с которым заключен договор найма

Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма

     Прошу возобновить предоставление субсидии на оплату жилого помещения

и коммунальных  услуг  в связи наличием уважительных причин (стационарное

лечение,  смерть близких родственников, невыплата заработной платы в срок

и т.д.) _________________________________________________________________

непредставления   получателем   субсидии   в  месячный  срок  документов,

подтверждающих:

     изменение места постоянного жительства;

     изменение основания проживания;

     состава семьи;

     гражданства получателя субсидии и (или) членов его семьи;

     размера   доходов   получателя  субсидии  и  (или) членов его семьи,

приходящихся на расчетный период

     К запросу прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных  в соответствии с федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об

информации,    информационных   технологиях   и   о  защите  информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Результат предоставления государственной услуги прошу:

     направить на почтовый адрес _____________________________;

     выдать в учреждении;

     выдать  в  ЦСПГ (для граждан, проживающих в Тамбовском муниципальном

округе  Тамбовской  области,  городских округах Тамбовской области: город

Тамбов, город Котовск);

     направить электронный документ на адрес электронной почты _________;

     направить электронный документ в личный кабинет на Едином портале.

Дата                                  Подпись заявителя _____________