Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилых помещений и коммунальных услуг

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление субсидий на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг"

                          Руководителю

                          _______________________________________________

                           (наименование органа, предоставляющего услугу)

                          от ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

                                   представителя заявителя (при обращении

                                                 представителя заявителя)

                         ________________________________________________

                            (указать реквизиты документа, удостоверяющего

                              личность заявителя, представителя заявителя

                                  (при обращении представителя заявителя)

                        _________________________________________________

                             (указать реквизиты документа, подтверждающие

                        полномочия представителя заявителя (при обращении

                                                 представителя заявителя)

                        _________________________________________________

                         (указать почтовый адрес (при необходимости адрес

                                  электронной почты и контактный телефон)

                                 Заявление

 о предоставлении субсидии на оплату жилых помещений и коммунальных услуг

     1.   Прошу   предоставить  субсидию  на  оплату  жилых  помещений  и

коммунальных  услуг  в  соответствии  со  статьей 159  Жилищного  кодекса

Российской  Федерации  мне  и членам моей семьи, проживающим совместно со

мной по месту жительства в жилом помещении по адресу: ___________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан	Дата рождения	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность	Наличие мер социальной поддержки	Сведения о сумме получаемых алиментов

     2. Дополнительно сообщаю, что по указанному адресу также проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения

     3. Прошу перечислять субсидию на мой банковский счет N _____________

________________ в отделении _________________________/________________ в

_________________________________________________________________________

    (наименование кредитной организации/почтовое отделение)

     4. Приложение:

     _____________________

     _____________________

     _____________________

     5.  Заявитель  несет ответственность за достоверность представленных

сведений   и  документов  в  соответствии  с законодательством Российской

Федерации.

     Обязуюсь  в  течение  одного  месяца после наступления обстоятельств

(изменения  места  постоянного  жительства получателя субсидии; изменения

основания  проживания,  состава  семьи,  моего гражданства и (или) членов

моей   семьи,   размера   моих   доходов   и  (или)  членов  моей  семьи,

приходящихся  на расчетный  период  (если  эти  изменения повлекли утрату

права на получение субсидии), уведомить учреждение, ЦСПГ, предоставляющее

субсидию.

     С  Правилами  предоставления  субсидий  на  оплату жилых помещений и

коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации  от  14.12.2005  N  761,  в  том числе по проверке в налоговых,

таможенных   и  иных органах  (организациях)  представленных  сведений  о

доходах,   приостановлению   и   прекращению   предоставления   субсидий,

ознакомлен  и обязуются их выполнять.

     Результат предоставления государственной услуги прошу:

     направить на почтовый адрес _______________________________________;

     выдать в учреждении;

     выдать  в  ЦСПГ (для граждан, проживающих в Тамбовском муниципальном

округе  Тамбовской  области,  городских округах Тамбовской области: город

Тамбов, город Котовск);

     направить электронный документ на адрес электронной почты _________;

     направить электронный документ в личный кабинет на Едином портале.

______________/____________________________ "___" ____________ 20_____ г.

 (подпись заявителя (представителя заявителя) (фамилия) (дата)

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ___

                  Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

__________________/_____________________/ "__" ____________ 20____ г.

(подпись должностного лица) (фамилия)             (дата)