Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных члена семьи заявителя

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального жилищного фонда
коммерческого использования"

                            ФОРМА СОГЛАСИЯ

        НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ

     Согласие на обработку персональных данных члена семьи заявителя

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

документ удостоверяющий личность: серия _________ номер _________________

дата выдачи ____________________, кем выдан _____________________________

________________________________________________________________________,

код подразделения _____________________, даю согласие Управлению жилищной

политики   Администрации   города Губкинский в соответствии  со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

на автоматизированную, а также без использования средств   автоматизации,

обработку (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц с  учетом

требований законодательства Российской Федерации):

+-+

| | моих персональных данных;

+-+

| | персональных данных моих несовершеннолетних детей:

+-+ (отметить нужное)

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) несовершеннолетних детей)	Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении, иного документа, удостоверяющего личность, где, кем и когда выдано
1	2
1.
2.
3.
4.
5.

     Подтверждаю,  что,  давая такое согласие, я действую по своей воле и

в своем интересе.

     Согласие    дается  мной  в  целях  получения  муниципальной  услуги

"Предоставление    жилых    помещений    муниципального  жилищного  фонда

коммерческого использования".

     Настоящее    согласие  дается  на  осуществление  любых  действий  в

отношении    персональных    данных  (фамилия,  имя,  отчество,  основной

документ,  удостоверяющий  личность (серия, номер, кем и когда выдан, код

подразделения),  которые  необходимы  для достижения указанной выше цели,

включая  без  ограничения  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),   использование,  обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  а  также осуществление любых иных действий с

персональными    данными  с  учетом  действующего  законодательства  и  с

возможностью    применения    следующих    основных    способов  (но,  не

ограничиваясь  ими):  хранение,  запись  на  электронные  носители  и  их

хранение, составление перечней.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

__________________ _____________________/________________________________

       дата              подпись                       ФИО