Приложение N 3. Заявление об аннулировании аттестации специалистов в области ветеринарии

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                  В   Комитет  по  ветеринарии Мурманской

                                  области

                                  от ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчеств

                                           (при наличии) заявителя)

                                  _______________________________________

                                  (адрес регистрации по месту жительства,

                                  _______________________________________

                                       номер телефона, адрес электронной

                                               почты (при наличии),

                                  _______________________________________

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                               личность заявителя)

                              Заявление

     об аннулировании аттестации специалистов в области ветеринарии

     Прошу принять решение об аннулировании аттестации _________________

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество (если имеется) аттестованного заявителя)

аттестованного  согласно  акта  об  аттестации  Комитета  по  ветеринарии

Мурманской области от ___________ N ________

     Результат предоставление государственной услуги прошу предоставить:

      в личном кабинете на (2);

      по электронной почте по адресу: __________________________________

      в МФЦ(2)

      заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о   вручении по

адресу: _________________________________________________________________

     Дата _________________________ _____________________________________

                                                (подпись заявителя)

     Дата "__" _____________ г.

     Подпись заявителя ____________/(Ф.И.О. заявителя)

------------------------------

² Пункт выбирается в случае подачи заявления и документов на предоставление услуги указанным способом

------------------------------