Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в акт об аттестации специалистов в области ветеринарии

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                  В   Комитет  по  ветеринарии Мурманской

                                  области

                                  от ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчеств

                                           (при наличии) заявителя)

                                  _______________________________________

                                  (адрес регистрации по месту жительства,

                                  _______________________________________

                                       номер телефона, адрес электронной

                                               почты (при наличии),

                                  _______________________________________

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                               личность заявителя)

                             Заявление

        о внесении изменений в акт об аттестации специалистов

                       в области ветеринарии

     Настоящим заявлением _______________________________________________

__________________________________________________________________________

        (указываются измененные фамилия, имя, отчество (если имеется)

                        аттестованного заявителя)

прошу принять решение о внесении изменений в  правовой  акт   Комитета по

ветеринарии Мурманской  области  об  аттестации  специалистов  в  области

ветеринарии от ________ N _______ в отношении ___________________________

_________________________________________________________________________

       (приводятся фамилия, имя, отчество (если имеется) аттестованного

               заявителя, указанные в акте об аттестации)

в связи с _______________________________________________________________

     (указать причину: изменение фамилии, имени, отчества (если имеется)

                        аттестованного заявителя)

на основании ____________________________________________________________

     (указать данные документа, подтверждающего изменение фамилии, имени,

            отчества (если имеется) аттестованного заявителя)

     Приложение:  документ,  подтверждающий  изменение  фамилии,   имени,

отчества (при наличии) аттестованного заявителя.

     Результат предоставление государственной услуги прошу предоставить:

      в личном кабинете на (3);

      по электронной почте по адресу: __________________________________

      в МФЦ(3)

      заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по адрес:

_________________________________________________________________________

     Дата _________________________ _____________________________________

                                                (подпись заявителя)

     Дата "__" _____________ г.

     Подпись заявителя ____________/(Ф.И.О. заявителя)

------------------------------

³ Пункт выбирается в случае подачи заявления и документов на предоставление услуги указанным способом

------------------------------