Приложение 1

Приложение 1
к Порядку осуществления выплаты
разовой материальной помощи гражданам,
принимавшим участие (содействовавшим
выполнению задач) в специальной военной
операции, получившим увечье (вред
здоровью) или погибшим (умершим)
во время проведения специальной военной
операции, членам их семей
(в редакции постановления
Совета министров Республики Крым
от "26" сентября 2024 года N 547)

                                        В Министерство труда и социальной

                                        защиты Республики Крым

                                        от гр. __________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя и (или)

                                                   его представителя)

                                        ________________________________,

                                        проживающего(ей) ________________

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                        тел. ____________________________

                                        _________________________________

            Заявление о предоставлении разовой материальной помощи

     Прошу предоставить _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

разовую материальную помощь как:

 +-+

 +-+ военнослужащему, сотруднику войск  национальной  гвардии  Российской

Федерации и  имеющему  специальное  звание  полиции,  лицу,  проходившему

службу    в    добровольческих    формированиях,       созданных органами

государственной власти  Российской  Федерации  для  выполнения  отдельных

задач в области обороны, содействующих выполнению задач,  возложенных  на

Вооруженные  Силы  Российской  Федерации,  получившему  увечье  (ранение,

контузию, травму) _______________________________________________________

________________________________________________________________________;

                  (указать легкое, тяжелое или без степени)

 +-+

 +-+ гражданину, направлявшемуся  для  обеспечения  выполнения   задач по

фортификационному оборудованию  рубежей  и  позиций  в  зоне  специальной

военной    операции,    на    приграничных       территориях, получившему

___________________________________________________________ вред здоровью

          (указать легкий, средний либо тяжелый)

 +-+

 +-+ гражданину,  оказывавшему  содействие  в  выполнении  боевых  задач,

получившему ____________________________________ вред здоровью, в составе

           (указать легкий, средний либо тяжелый)

формирования (организации), расположенной по адресу: ____________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места пребывания: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефонный номер: _________________________

Адрес электронной почты (при наличии):

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: _________________________________________________

серия ____________ номер _______________

дата выдачи ____________________________

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель

заявителя: ______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Телефонный

номер: __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование

документа: ______________________________________________________________

серия ____________ номер _____________

дата выдачи _________________________

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     За достоверность сообщаемых мной  сведений  несу   ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

_____________          ___________  _____________________________________

   (дата)               (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

         (наименование кредитной организации, номер счета получателя)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________          ___________  _____________________________________

   (дата)               (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Заявление принял:

"__" _________ 20__      __________      _______________________________

                        (подпись        (Ф.И.О. специалиста, специалиста)

принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                                (линия отрыва)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста