Приложение N 3. Протокол рентгенологического исследования (рентгенологического исследования легких (флюорографии), рентгенологического исследования молочных желез (маммографии), рентгенологического исследования зубочелюстной системы, рентгеновского компьютерно-томографического исследования, магнитно-резонансного исследования, рентгенологического исследования костной системы (рентгеновской остеоденситометрии))

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 26.09.2024 N 2310-п

ФОРМА

                                ПРОТОКОЛ

рентгенологического исследования (рентгенологического исследования легких

    (флюорографии), рентгенологического исследования молочных желез

 (маммографии), рентгенологического исследования зубочелюстной системы,

        рентгеновского компьютерно-томографического исследования,

  магнитно-резонансного исследования, рентгенологического исследования

           костной системы (рентгеновской остеоденситометрии))*

Название медицинской организации, адрес ее местонахождения
Дата и время проведения исследования
Данные о пациенте
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Пол (М/Ж)
Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ)
Номер медицинской карты пациента **
Цель исследования
Причина обращения или диагноз в соответствии с МКБ-10
Первичное/вторичное исследование
Краткий анамнез
Вид рентгенологического исследования
Анатомическая область
Технические особенности рентгенологической диагностической системы
Наименование медицинского оборудования
Протокол исследования
Эффективная доза (при наличии)
Ограничения визуализации
Примечания
Контрастный лекарственный препарат
Пероральный (название, дозировка)	Внутривенный (название, дозировка)	Аллергическая реакция
Подробное описание результатов проведенного рентгенологического исследования
Заключение по результатам рентгенологического исследования (с интерпретацией результатов с указанием: стандартизированных шкал оценки результатов; рентгенологических признаков: заболеваний (болезней), травм, физиологических или патологических состояний, врожденных пороков развития, неспецифических изменений, заболеваний и состояний, которые позволяют сформировать дифференциально-диагностический ряд)
Рекомендации по дополнительному или контрольному обследованию
Дата	Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника	Подпись

-----------------------------

*указывается вид проведенного исследования

**  номер  медицинской  карты стационарного больного   или    медицинской

карты  пациента,  получающего  медицинскую помощь в амбулаторных условиях

(форма  N  025/у, утвержденная приказом Минздрава Российской Федерации от

18.12.2014  N  834н  "Об  утверждении  унифицированных  форм  медицинской

документации,    используемых  в  медицинских  организациях,  оказывающих

медицинскую    помощь    в   амбулаторных  условиях,  и  порядков  по  их

заполнению",  с  изменениями,  внесенными  приказом  Минздрава Российской

Федерации от 09.01.2018 N 2н.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного приказа N 834н следует читать как "от 15.12.2014"

-----------------------------