Приложение N 1. Направление на рентгеновскую компьютерную томографию

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 26.09.2024 N 2310-п

ФОРМА

                             НАПРАВЛЕНИЕ

                 НА РЕНТГЕНОВСКУЮ КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ

Ф.И.О. ПАЦИЕНТА _________________________________________________________

ВОЗРАСТ _________________________________________________________________

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА (АДРЕС/ТЕЛЕФОН)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗОНА ОБСЛЕДОВАНИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ВВЕДЕНИЕ    КОНТРАСТНОГО    ПРЕПАРАТА       (не    требуется/требуется/на

усмотрение лучевого диагноста) нужное подчеркнуть

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

КРАТКИЙ АНАМНЕЗ _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

НАЛИЧИЕ  СОПУТСТВУЮЩИХ  ЗАБОЛЕВАНИЙ (САХАРНЫЙ   ДИАБЕТ,    ТИРЕОТОКСИКОЗ,

ХР. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ДР.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ПОБОЧНЫЕ  РЕАКЦИИ НА ЙОД ИЛИ ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ В   АНАМНЕЗЕ    И ИХ

ТЯЖЕСТЬ

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ВРАЧА ______________________________

ПОДПИСЬ _______________________________

ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ ______________________________

Направление выдается в бумажном или электронном виде