Приложение N 2. Направление на магнитно-резонансную томографию

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 26.09.2024 N 2310-п

ФОРМА

                                НАПРАВЛЕНИЕ

                     НА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ ТОМОГРАФИЮ

Ф.И.О. ПАЦИЕНТА _________________________________________________________

ВОЗРАСТ ____________________

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА (адрес/телефон) ______________________________

НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗОНА ОБСЛЕДОВАНИЯ _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ВВЕДЕНИЕ    КОНТРАСТНОГО       ПРЕПАРАТА    (не    требуется/требуется/на

усмотрение лучевого диагноста) нужное подчеркнуть

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

КРАТКИЙ АНАМНЕЗ _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

НАЛИЧИЕ  В  АНАМНЕЗЕ  ОПЕРАТИВНЫХ  ВМЕШАТЕЛЬСТВ  НА   СЕРДЦЕ,    ГОЛОВНОМ

МОЗГЕ  И  КРУПНЫХ  СУСТАВАХ  (наличие  кардиостимуляторов,  искусственных

суставов, клипс и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

НАЛИЧИЕ ИНОРОДНЫХ ФЕРРОМАГНИТНЫХ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ТЕЛ

_________________________________________________________________________

ДЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА (при исследовании таза у женщин) ______________

СРОК БЕРЕМЕННОСТИ (при наличии) _________________________________________

ПОБОЧНЫЕ  РЕАКЦИИ  НА  ГАДОЛИНИЙСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ   В    АНАМНЕЗЕ И ИХ

ТЯЖЕСТЬ

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ВРАЧА ___________________________ ПОДПИСЬ ________________________

ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ ________________________________________________________

Направление выдается в бумажном или электронном виде