Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Тюменской области
от 26 сентября 2024 г. N 673-п

Приложение N 2
к Перечню документов, необходимых
для принятия граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договору социального найма

                                ФОРМА

          ЗАЯВЛЕНИЯ ГРАЖДАН, УКАЗАННЫХ В ЧАСТИ ВТОРОЙ СТАТЬИ 7

           ЗАКОНА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ N 137, О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ

                В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩИХСЯ В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ

                    ПО ДОГОВОРАМ СОЦИАЛЬНОГО НАЙМА

N	_________________________________ _________________________________
1.	фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии) (далее - ФИО)	страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии (далее - СНИЛС)	контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		<1>
	ФИО представителя заявителя (в случае если от имени заявителя обращается его представитель)	данные документа, удостоверяющего личность представителя (серия, номер)	контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
	<2>	<2>	<2>
2. Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по категории:
	инвалиды и участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ), инвалиды и участники боевых действий на территориях других государств в соответствии с Федеральным законом "О ветеранах"
	граждане, являющиеся нетрудоспособными членами семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий на территориях других государств, состоявшие на иждивении и получающие (имеющие право на получение) пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с пенсионным законодательством РФ; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак супруга (супруг) погибшего инвалида, участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак и одиноко проживающая (проживающий) супруга (супруг) умершего участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств
	инвалиды I или II группы
	возвратившиеся на прежнее место жительства для проживания в те местности и населенные пункты Тюменской области, где проживали до применения репрессий, реабилитированные лица, пострадавшие от политических репрессий, утратившие жилые помещения в связи с репрессиями, члены их семей и другие родственники, проживавшие совместно с репрессированными лицами до применения к ним репрессий, дети, родившиеся в местах лишения свободы, в ссылке, высылке, на спецпоселении <3>
	граждане, работающие в организациях бюджетной сферы
Принадлежность к категории подтверждается _____________________________________________________________________ (указать вид документа: ______________________________________________________________________ справка, удостоверение, иное, и номер документа) выданным (-ой) ______________________________________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего документ, и дату выдачи)
3. Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении ______________________________________________________________________ государственного или муниципального жилищного дополнительно указывается наименование наймодателя) Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства <4>: 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________
3.1. Фамилию, имя, отчество		не менял (-а)	менял (-а)
Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии): до вступления в брак _______________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) с вступлением в брак: _______________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с расторжением брака _______________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой имени _______________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой отчества _______________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество)
3.2. Имел регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания): <5> 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________
4.	Супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения имею не имею
	Если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, заполняются следующие сведения: супруг (а) ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно ____________________________________________________________________ указывается наименование наймодателя)
	Фамилию, имя, отчество	не менял (-а)	менял (-а)
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии): до вступления в брак ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) с вступлением в брак: ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с расторжением брака ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой имени ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой отчества ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) Имел (а) регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания) (заполняется, если супруг (а) указан в п. 4.1 настоящего заявления): <5> 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 24 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения: 1) ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
	Фамилию, имя, отчество	не менял (-а)	менял (-а)
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии): до вступления в брак ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) с вступлением в брак: ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с расторжением брака ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой имени ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой отчества ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) Имел (а) регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания) (заполняется, если дети указаны в п. 4.1 настоящего заявления): <5> 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ 2) ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ____________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
	Фамилию, имя, отчество	не менял (-а)	менял (-а)
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии): до вступления в брак ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) с вступлением в брак: ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с расторжением брака ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой имени ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой отчества ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) Имел (-а) регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания) (заполняется, если дети указаны в п. 4.1 настоящего заявления): <5> 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ ...) ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
	Фамилию, имя, отчество	не менял (а)	менял (а)
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии): до вступления в брак ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) с вступлением в брак: ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с расторжением брака ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой имени ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой отчества ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) Имел (а) регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания) (заполняется, если дети указаны в п. 4.1 настоящего заявления): <5> 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________
4.1. Совместно со мной в качестве членов моей семьи прошу принять на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях, представленных по договорам социального найма, _______ человек <6>: _______________________________________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения (дд/мм/гг) супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних _______________________________________________________________________ детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях _______________________________________________________________________ по очной форме обучения, из числа лиц, указанных в пункте 4 настоящего заявления)
5. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории РФ не прекращались прекращались; в собственности у меня и/или членов моей семьи иные объекты недвижимости, кроме занимаемых жилых помещений <7> имеются не имеются.
6. У меня и/или членов моей семьи имеется в собственности транспортное средство <7> ______________________________________________________________________, (наименование модели, год выпуска, техническое состояние, государственный регистрационный номер) оцениваемое мною в _________________________________________________ (руб.) <8>, которое является не является автомобилем, оборудованным средствами управления для лиц с различными видами патологий нижних конечностей.
7. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления получал (-и) не получал (-и):
	земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, _______________________________________________________ (в случае, если земельный участок предоставлялся, ____________________________________________________________________ указывается орган, принявший решение)
	бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения ____________________________________________________________________ (в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение)
8. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:
	не являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи ____________________________________________________________________ (указать площадь занимаемых помещений ____________________________________________________________________ с количеством зарегистрированных в них граждан)
	проживаю (-ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; орган, принявший данное решение: _________________________________________
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (-ом) жилых помещений, членами (-ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями: ____________________________________________________________________ (состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой ____________________________________________________________________ имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, ____________________________________________________________________ при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно) ____________________________________________________________________ не имеем (ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования или принадлежащего на праве собственности. Медицинская организация, располагающая сведениями о наличии у гражданина тяжелой формы хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
8.1. Сведения о родителях заявителя, а также родителях его супруги (супруга), если заявитель состоит в браке, а также данные совершеннолетних детей заявителя (при наличии) (заполняется независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях):
Родственные отношения		ФИО, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, иные имеющиеся данные: СНИЛС <1>
родители заявителя		<9>
родители супруга (супруги)		<9>
совершеннолетние дети заявителя		<10>
9. Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что не являюсь (не являемся) участником (-ами) долевого строительства, не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования в других регионах РФ
10. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать: на бумажном носителе или в электронном виде
11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
в электронном виде		при личном обращении
посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов)		в МФЦ
12.	Подпись заявителя: ___________________________________________ Подписи совершеннолетних членов семьи: ___________________________________________ ___________________________________________		Дата: "__" __________ г.
13.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: ___________________________________________		Дата: "__" _________ г.

_____________________________

     <1> При отсутствии СНИЛС указывается "отсутствует"

     <2> Если заявление подается   не   представителем, в  данной   графе

ставится прочерк

     <3> Заявители, относящиеся к категории, указанной в пункте "е" части

второй   статьи 7 Закона   Тюменской   области N 137,   пункты 4 - 8.1 не

заполняют, в графах, содержащихся   в   данных   пунктах   и   подлежащих

заполнению, ставят прочерк

     <4> При отсутствии иных лиц, зарегистрированных по месту  жительства

в жилом помещении совместно  с   заявителем, должно   быть  указано "иные

зарегистрированные по месту жительства граждане отсутствуют"

     <5> Указывается,   если   факт   постоянного   проживания  граждан в

Тюменской  области не  менее   5   лет   не   подтверждается   паспортом,

свидетельством о регистрации по месту   жительства, а  также   в   случае

отсутствия копии решения   суда   об   установлении   факта   постоянного

проживания в Тюменской области не менее 5 лет с отметкой о  вступлении  в

законную силу (за исключением  детей  в   возрасте   до 5 лет,   граждан,

относящихся к категории, указанной в пункте "е" части  второй   статьи  7

Закона Тюменской области N 137) (указываются любые адреса и  периоды  (по

желанию гражданина), подтверждающие его постоянное проживание в Тюменской

области в совокупности не менее   5   лет). При   отсутствии   информации

ставится прочерк

     <6> Данный пункт  заполняется  только  заявителями, относящимися   к

категориям, указанным в пункте "г" части второй статьи 7 Закона Тюменской

области N 137 (если нуждающимися признаются заявитель, и его супруг (-а),

имеющий (-я) инвалидность первой или второй групп), а также в  пункте "ж"

части второй   статьи 7   Закона  Тюменской  области  N 137.   Заявители,

относящиеся к иным категориям, указанным в части второй   статьи 7 Закона

Тюменской области N 137, в данной графе ставят прочерк

     <7> Данный пункт не заполняется инвалидами   и  участниками  Великой

Отечественной войны, членами семей погибших  (умерших) инвалидов  Великой

Отечественной войны и участников Великой Отечественной войны

     <8> Если имеющееся  в  собственности  транспортное средство является

автомобилем, оборудованным   средствами   управления для лиц с различными

видами патологий нижних конечностей, вместо стоимости транспортного

средства ставится прочерк

     <9> При отсутствии сведений указывается "сведений не имею"

     <10> Указывается в отношении совершеннолетних  детей, не указанных в

пункте 4 настоящего заявления