Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 26.09.2024 N 3145-па

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений на предоставление
муниципального имущества в аренду"

                                              В Департамент по управлению

                                        муниципальным имуществом аппарата

                                     администрации города Южно-Сахалинска

                                   Сведения о заявителе - физическом лице

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                _________________________________________

                                (вид документа, удостоверяющего личность)

                                _________________________________________

                                       (серия, номер, дата выдачи)

                                _________________________________________

                                       (орган, выдавший документ)

                                _________________________________________

                                          (адрес проживания)

                                _________________________________________

                                              (телефон)

                                _________________________________________

                                  (адрес электронной почты (при наличии)

                                         Сведения о заявителе -

                                     индивидуальном предпринимателе

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                _________________________________________

                                             (ОГРНИП, ИНН)

                                _________________________________________

                                (вид документа, удостоверяющего личность)

                                _________________________________________

                                       (серия, номер, дата выдачи)

                                _________________________________________

                                       (орган, выдавший документ)

                                _________________________________________

                                          (адрес проживания)

                                _________________________________________

                                              (телефон)

                                _________________________________________

                                  (адрес электронной почты (при наличии)

                                  Сведения о заявителе - юридическом лице

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                            (организационно-правовая форма, наименование)

                                _________________________________________

                                             (ОГРН, ИНН)

                                _________________________________________

                                   (юридический и/или почтовый адрес)

                                _________________________________________

                                              (телефон)

                                _________________________________________

                                  (адрес электронной почты (при наличии)

                                    Сведения о представителе заявителя

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                _________________________________________

                                (вид документа, удостоверяющего личность)

                                _________________________________________

                                       (серия, номер, дата выдачи)

                                _________________________________________

                                       (орган, выдавший документ)

                                _________________________________________

                                          (адрес проживания)

                                _________________________________________

                                              (телефон)

                                _________________________________________

                                  (адрес электронной почты (при наличии)

                                _________________________________________

                                  (наименование и реквизиты документа,

                                       подтверждающего полномочия)

                                действующего в интересах ________________

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      физического лица, наименование

                                            юридического лица)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

  на предоставление в аренду объекта движимого муниципального имущества

               городского округа "Город Южно-Сахалинск"

     Прошу   предоставить   в   аренду   следующие   объекты    движимого

муниципального имущества ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком на __________________, для _______________________________________

_________________________________________________________________________

                       (предназначение объекта)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
_____________ (для отметки)	выдать в Учреждении: в форме документа на бумажном носителе
_____________ (для отметки)	направить почтой по адресу, указанному в заявлении о предоставлении муниципальной услуги
_____________ (для отметки)	направить в форме электронного документа в личный кабинет на РПГУ (указанным способом результат муниципальной услуги выдается, если заявление о предоставлении муниципальной услуги подается через РПГУ)

                                 Сведения

            о возможности получения результата муниципальной услуги

               другим законным представителем несовершеннолетнего

                (заполняется в случае подачи заявления законным

                       представителем несовершеннолетнего)

     Я    уведомлен(-а)   о  том,  что  результат  муниципальной  услуги,

оформленный  в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  не  может быть

представлен  другому  законному  представителю  несовершеннолетнего, если

мной  будет  заявлено  о  желании получить результат муниципальной услуги

"лично".

     Результат  муниципальной  услуги  в  отношении  несовершеннолетнего,

оформленный  в  форме  документа на бумажном носителе (выбирается один из

вариантов),

1) желаю получить лично                        __________________________

                                                      (подпись)

2) разрешаю выдать другому законному представителю несовершеннолетнего

                                                 ________________________

                                                      (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  в  целях  предоставления мне муниципальной услуги

"Прием  заявлений  на  предоставление муниципального имущества в аренду",

даю    Департаменту   по  управлению  муниципальным  имуществом  аппарата

администрации    города   Южно-Сахалинска  (г. Южно-Сахалинск,  ул. Карла

Маркса,   д.  23),  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,

указанных в настоящем заявлении и представленных документах.

     Разрешаю    Департаменту   по  управлению  муниципальным  имуществом

аппарата        администрации    города    Южно-Сахалинска    производить

автоматизированную,  а  также  осуществляемую  без  использования средств

автоматизации   обработку  моих  персональных  данных,  а  именно:  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,   передачу  (предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва.

     Отзыв  согласия  на  обработку  персональных данных осуществляется в

письменной    форме   посредством  его  представления  в  Департамент  по

управлению    муниципальным   имуществом  аппарата  администрации  города

Южно-Сахалинска  по  адресу: г. Южно-Сахалинск, ул. Карла Маркса, д. 23),

при непосредственном обращении либо направлении почтой.

"___" __________ 20___ г.   _________________ ___________________________

                                (подпись)              (ФИО)